Degenerativne bolesti kralježnice nalaze se u velikoj većini (98-99%) odraslih u razvijenim zemljama, a kralježnica je složena mobilna potporna struktura. Glavno opterećenje u njemu pada na intervertebralne diskove koji se sastoje od elastične, amortizirajuće pulpne jezgre i vlaknastog prstena koji okružuje jezgru. Disk je povezan s gornjim i donjim kralješcima uz pomoć hrskavičnih hijalinih ploča. S godinama se sadržaj vode u diskovima i njihova elastičnost značajno smanjuju. Krvne žile koje opskrbljuju disk su izbrisane do dobi od 20 do 30 godina, a metabolički procesi u disku nastaju zbog difuzije.
Uzroci ove patologije nisu u potpunosti shvaćeni. Budući da su degenerativne promjene u kralježnici češće među stanovnicima razvijenih zemalja, vjeruje se da se one temelje na prehrani i načinu života. Tako, među najsiromašnijim segmentima populacije u jugoistočnoj Aziji, učestalost naglašenih degenerativnih promjena u kralježnici je samo oko 30%, ali među onima koji su odrasli u izobilju ljudi u istim regijama, bol u leđima doživjela je gotovo istih 100% odraslih.
Biomehanika kralježnice utječe na lokalizaciju i ozbiljnost degenerativnih promjena. Normalno, cervikalna i lumbalna lordoza stvaraju veći pritisak na prednje dijelove diska, a kako degenerativne promjene u vlaknastom prstenu napreduju, želatinozna jezgra (također degenerativno izmijenjena) počinje pomicati u posteriornom smjeru. Izbočavanje stražnjih dijelova diska u spinalni kanal dovodi do pomaka periosta i stvaranja reaktivnih koštanih promjena u ovoj zoni - osteofita; Rendgenska slika takvih promjena naziva se spondiloza; s uključivanjem u intervertebralnu
Sl. 13.1. Mehanizam stvaranja hernije diska
Spinaloartroza je dijagnosticirana zglobovima.
Snažni uzdužni ligamenti vezivnog tkiva prolaze duž prednje i stražnje površine kralježnice, što čini dizajn kralježnice još snažnijim. Stražnji longitudinalni ligament jača središnje dijelove vlaknaste površine prstena okrenutog prema spinalnom kanalu, sprječavajući da se intervertebralni disk kreće u tom smjeru. U isto vrijeme, bočne površine diskova, posebno u lumbalnoj regiji, gdje se sužava stražnji uzdužni ligament, manje su trajne. Prema
ali u većini slučajeva izbočina cervikalnog ili lumbalnog intervertebralnog diska javlja se u posteriorno-lateralnom smjeru (slika 13.1).
Različiti dijelovi kralježnice imaju različita opterećenja. Posebno značajno opterećenje pada na diskove lumbalnog i cervikalnog dijela, budući da su ove podjele obilježene najvećom pokretljivošću. To vjerojatno objašnjava činjenicu prevalencije degenerativnih lezija cervikalne i lumbalne kralježnice.
Degenerativni proces u intervertebralnom disku uvjetno prolazi kroz 3 stupnja. U fazi I dolazi do smanjenja koncentracije i promjene u svojstvima glikozaminoglikana i kolagena pulpne jezgre, što dovodi do smanjenja intradiscalnog tlaka i smanjenja sadržaja vode u jezgri; istodobno se razvija fibrozni proces, zbog čega se smanjuju svojstva prigušenja jezgre, a pri svakom značajnom opterećenju javlja se mikrotrauma vlaknastog prstena s pojavom pukotina u njemu.
U II. Stadiju, fragmenti (sekvesteri) jezgre pulpusa istiskuju se u spinalni kanal kroz pukotine u vlaknastom prstenu. Intervertebralni disk je smanjen u debljini ("taloži se").
Konačno, u trećoj (završnoj) fazi disk je u potpunosti zamijenjen grubo-vlaknastim vezivnim tkivom, koje je često okoštano.
Klinički radiološki razlikuju 3 glavna oblika degenerativnih lezija intervertebralnog diska.
• izbočenje diska. Degenerativno izmijenjeni disk prodire u lumen spinalnog kanala, ali cjelovitost vlaknastog prstena nije makroskopski slomljena, stražnji uzdužni ligament nije oštećen (sl. 13.2). Protruzija diska pokazuje bol, mišićno-tonički sindrom.
• Herniated disc - izraženiji od protruzije, raspodjela supstance želatinozne jezgre u spinalnom kanalu s pretjeranim rastezanjem ili rupturom vlaknastog prstena i posteriornog longitudinalnog ligamenta (sl. 13.3). Klinički se očituje kada
Sl. 13.2. Uobičajena osteohondroza lumbalne kralježnice: degeneracija, snižavanje visine i izbočenje intervertebralnih diskovaIII-LIV, LIV-LV, LV-Sja: MRI, T2-ponderirana slika
Sl. 13.3. Herniated LV-SI intervertebralni disk, degeneracija diska LII-LIII i LIV-LV: MRI, T2-ponderirana slika
Sl. 13.4. Odrezana hernija diska LV-Sja s lijeve strane
znakovi kompresije živčanih struktura na razini lezije (korijeni živaca, leđna moždina, preslica leđne moždine)
• Odrezana hernija diska. Fragment slobodnog diska u spinalnom kanalu može se nalaziti iznad ili ispod odgovarajućeg intervertebralnog diska (slika 13.4). Klinička slika ovisi o stupnju kompresije od strane sekvestra živčanih struktura. Prema lokalizaciji, izolirani su diskovi, lateralni, paramedijski, medijan, foraminalni (lokalizirani u intervertebralnom otvoru) i ekstremno lateralni (lokalizirani izvan spinalnog kanala i stiskanje korijena nakon izlaska iz intervertebralnog foramena); u formulaciji dijagnoze, naravno, ukazuju na stranu lezije.
Degenerativne lezije diskova također se klasificiraju prema razini lezija. Treba imati na umu da hernija diska na cervikalnoj i lumbalnoj razini uzrokuje kompresiju temeljnog živčanog korijena. Iako na razini cerviksa, korijeni idu iznad korijena luka odgovarajućeg kralješka, ali od korijena Cja radi na razini kraniovertebralnog spoja, hernija diska Cja-CII stisne kralježnicu CII i tako dalje do CVIII, koja je hernija C komprimiranaVII-thja. Na torakalnoj razini, korijen koji se nalazi iznad stisnut je (na primjer, s hernija diska ThVIII thIX - thVIII kralježnice), ali na lumbalnoj razini zbog promjene smjera
lukovi prema gore opet komprimiraju temeljni korijen (na primjer, s hernija diska LIV-LV - spine LV) (Slika 13.5).
Konačno, formulacija dijagnoze uzima u obzir kliničku fazu procesa (pogoršanje, remisija); priroda i ozbiljnost bolnog sindroma i prisutnost oštećenog
Sl. 13.5. Dijagram odnosa kralježnice, TMO, leđne moždine i njezinih korijena
Sl. 13.6. Spondilolisteza - premještanje kralješaka LIV stražnji dio kralješka LIII: spondilogram, lateralna projekcija
niža osjetljivost, refleksi, snaga mišića, funkcija zdjeličnih organa.
Dakle, dijagnoza se može formulirati na sljedeći način: hernija diska LV-Sja bočno u desno, s jakim bolovima u zoni kralježnice Sja i pareza dugog fibule mišića, u akutnom stadiju.
Uvođenje fragmenta pulpne jezgre u tijelo iznad donjeg kralješka naziva se Schmorlova kila. Mehanizam stvaranja takve kile povezan je s atrofijom završne ploče, koja se razvija na mjestu maksimalnog tlaka, a zatim spužvastom tvari tijela kralješka. Schmorlova kila je obično rendgenski nalaz, asimptomatska i nije pogodna za kirurško liječenje.
S izraženom reakcijom periosta nastaju osteofiti. Od osobitog kliničkog značaja je stvaranje osteofita u području intervertebralnog otvora na razini cerviksa, gdje osteofiti mogu uzrokovati kompresiju vertebralnih arterija.
Naposljetku, degenerativni proces zbog slabljenja ligamentnog aparata može ometati međusobnu fiksaciju kralješaka i uzrokovati njihovo pomicanje u odnosu na druge - listez (sl. 13.6), što opet uzrokuje dodatne ozljede kralježnične moždine i živčanih korijena.
Utjecaj svih tih faktora na korijene kralježnice i živaca ovisi o širini spinalnog kanala. U bolesnika s konstitutivno širokim kanalom može se pojaviti i značajna veličina kile diskova bez ikakvih simptoma, dok se uz uski spinalni kanal blage degenerativne procese ponekad javlja gruba simptomatologija (sl. 13.7).
Sl. 13.7. Spinalna stenoza: a - CT; b - MRI; T2-ponderirana slika
Klinički pregled bolesnika (prikupljanje pritužbi, anamneza, opći i neurološki pregled) nužan je ne samo za utvrđivanje indikacija za daljnja istraživanja, nego i za procjenu učinkovitosti nadolazećeg liječenja.
Danas je "zlatni standard" za dijagnosticiranje degenerativnih lezija kralježnice MRI. Ova studija, postavljajući temu i oblik procesa, omogućuje nam da odredimo njegov stupanj, tj. ozbiljnost degenerativnih promjena. Tako u fazi I degenerativnog procesa dolazi do smanjenja intenziteta signala s diska na T2-ponderirane slike (vidi diskove LII- LIII i LIV-LV na sl. 13.3). U II. Stadiju otkriveno je smanjenje visine diska, nestanak granice između želatinozne jezgre i vlaknastog prstena, izbočina diska u spinalnom kanalu, lom vlaknastog prstena itd.. (vidi sliku 13.2-13.4). Konačno, u fazi III degenerativnog procesa, intenzitet signala s diska na T2-Ponderirane slike pristupaju intenzitetu signala iz tijela kralješaka.
MRI je također najbolji način za otkrivanje povezanih promjena u korijenima živaca i leđnoj moždini. Lezija leđne moždine kod osteohondroze kralježnice, nazvana mijelopatija, javlja se kao posljedica mehaničke kompresije kičmene moždine i grča krvnih žila koje se hrani i manifestira se kao hiperintenzivna zona signala u leđnoj moždini na T2-ponderirane slike.
CT, posebice trodimenzionalna spirala, omogućuje procjenu morfologije kile ili protruzije diska i bolje (u usporedbi s MRI) otkriva osteofite. CT-mijelografija, provedena nakon uvođenja radiološke tvari u subarahnoidni prostor kralježnice tijekom lumbalnog ili subokcipitalnog punktiranja, također je vrlo informativna dijagnostička metoda.
Konačno, radiografija kralježnice u lateralnoj projekciji, koja se izvodi u položaju uspravnog pacijenta, s maksimalnom fleksijom i maksimalnim proširenjem - funkcionalnom spondilografijom - najjednostavnija je i najinformativnija metoda za dijagnosticiranje kralježaka nastalih pokretima (hipermobilnost) (vidi sliku 13.6). Osim provedenog u AP i krilca spondylograms mogu otkriti takve značajke degenerativne promjene kralježnice, kao i smanjenje visine intervertebralnog prostora, rub i unkovertebralnye osteophytes (spondiloza), neravne konture zglobne površine intervertebralnog (faceta) zglobova s njihovim mogućim okoštavanja (spondilartroza) i osifikacija stražnjeg uzdužnog ligamenta sužavanjem spinalnog kanala.
Degenerativne lezije vratne kralježnice
Najveće dinamičko opterećenje pada na donji kralježak vratne kralježnice. Stoga se češće izbočine i kile cervikalnih intervertebralnih diskova nalaze između kralješaka CV-CVI i CVI-CVII. Uz degenerativne promjene povezane s dobi, pojava hernije diska vratne kralježnice može biti povezana s ozljedom.
Bolest se često manifestira u 3-4. Desetljeću života. U fazi I degenerativnog procesa (izbočina diska) pojavljuju se bolovi u vratu, vratu i mišićno-toničkim sindromima.
U sljedećoj fazi, tijekom formiranja hernija diska, mogući su simptomi oštećenja odgovarajućeg živčanog korijena.
i kičmena moždina (mielopatija). Priroda neurološkog sindroma ovisi o razini, obliku i mjestu degenerativne lezije.
Kada se lateralna i foraminalna hernija diska protežu u intervertebralni foramen, pojavljuju se bol i područja hipoestezije u vratu, ramenima, rukama (odnosno u području inervacije zahvaćenog korijena). Bol je obično lošija kada je vrat savijen. Može se primijetiti slabost mišića koji su inervirani kralježnicom, a kasnije - znakovi njihove atrofije.
U središnjoj herniaciji diska u prvi plan dolaze simptomi lezije leđne moždine: smanjenje snage u udovima, nesigurnost, nespretnost pri hodanju, disfunkcija zdjeličnih organa. U bolničkoj herniji ovi se simptomi mogu kombinirati s radikularnim.
Značajke radikularnog sindroma s hernijom diska različitih razina prikazane su u tablici. 13.1.
Sindrom vertebralne arterije javlja se kao posljedica ozljeda arterijskog zida od strane osteofita, što uzrokuje refleks lokalnog arterijskog spazma.
Grč ili kompresija jedne vertebralne arterije, čak i njezina potpuna okluzija, može biti asimptomatska, ali u bilateralnom procesu ili hipoplaziji suprotne arterije mogu se pojaviti simptomi cirkulatornih poremećaja u vertebrobazilarnom bazenu - vrtoglavica, povraćanje, ataksija, poremećaji vida, vegetativne reakcije (otkucaji srca, znojenje) u teškim slučajevima, kolaptoidna stanja i oštećene vitalne funkcije.
Dijagnoza sindroma vertebralne arterije često je pogrešna, napravljena je s benignom pozicijskom vrtoglavicom, ili češće s poremećajima panike, a pacijenti zbog toga ne dobivaju potreban tretman. Za dijagnosticiranje sindroma vertebralne arterije, uz navođenje relevantne kliničke slike i identificiranje neotkrivenih osteofita u tkivima, nužan je funkcionalni (u različitim položajima glave) duplex ultrazvučni pregled vertebralnih arterija; patognomonično smanjenje protoka krvi u arteriji na određenom položaju glave s pojavom karakterističnih simptoma u ovom trenutku.
Tablica 13.1. Radikularni sindromi u degenerativnim lezijama cervikalnih intervertebralnih diskova
Degenerativne lezije lumbalne kralježnice
U I. fazi degenerativnog procesa (izbočina diska) pojavljuju se bolovi u leđima i mišićno-tonički sindrom. Simptomi se obično javljaju nakon fizičkog rada ili dugog boravka u statičnom (sjedećem, stojećem) položaju.
U sljedećoj fazi, tijekom formiranja hernije diska, mogu se uočiti simptomi oštećenja odgovarajućeg živčanog korijena. Budući da su u većini slučajeva kile lumbalnih intervertebralnih diskova lokalizirane u prazninama i
LV-Sja, simptomi lezija leđne moždine, obično završavaju na razini diska Lja-LII, rijetko se opaža, iako se mogu pojaviti zbog kompresije arterijske arterije koja opskrbljuje kičmenu moždinu.
Priroda neurološkog sindroma ovisi o razini, obliku i mjestu degenerativne lezije (sl. 13.8). ponekad
Sl. 13.8. Najkarakterističniji neurološki simptomi kila lumbalnih intervertebralnih diskova
bol se javlja nakon znatnog fizičkog napora, ponekad nakon nekoliko dana. Simptomi gubitka - disfunkcija osjetilnih i motoričkih korijena - obično se pridružuju kasnije, a njihov izgled ponekad prati i smanjenje težine boli. Može doći do poravnanja lumbalne lordoze i antalgične skolioze.
Na neurološkom pregledu, pored ovih znakova, detektira se i niz karakterističnih simptoma.
Simptom Lasege se provjerava na sljedeći način: liječnik drži opuštenu ispravljenu nogu pacijenta ležeći na leđima iza područja gležnja i podiže je do početka boli (zbog napetosti bedra i, sukladno tome, komprimiranog korijena). Može postojati križni simptom Lasegue (Feersteinovog simptoma) - bol u nozi sa strane lezije kod podizanja zdrave noge.
Simptom Krama. Noga pacijenta koji leži na leđima savijena je u zglobu koljena; liječnik joj uzima cjevanicu, podiže i postupno proširuje nogu u zglobu koljena; Dijagnostički značaj ima pojava boli kada je noga produžena na 60 °. Ovaj je simptom bolji od simptoma Lasege, omogućava razlikovanje radikularne boli od patologije zgloba kuka - u potonjem slučaju, bol se pojavljuje u zglobu kuka kada je pokret savijen, a nogu nogu lijevo-lijevo.
Može se dogoditi i bol u leđima i nogama kada se brada dovede do prsa (simptom Neri), naprezanje, kašljanje.
Medijan hernije diskova u početnom stadiju često se manifestira samo bolom u donjem dijelu leđa uzrokovanom istezanjem posteriornog longitudinalnog ligamenta i TMT. Međutim, kada ispadne fragment, pojavljuju se simptomi oštećenja korijena kopitara u obliku boli u lumbalnoj regiji i nogama, slabosti nogu, uglavnom u stopalima, poremećaja osjetljivosti u njima, poremećaja funkcija zdjeličnih organa.
Bolest (osim u slučajevima hernije diska) obično se odvija u prirodi. Simptomi koji su se pojavili (pod utjecajem liječenja ili spontano) postupno nestaju ili su značajno oslabljeni. Remisija je prvenstveno posljedica spuštanja reaktivnih upalnih promjena u korijenu živca koje se javljaju tijekom kompresije hernije diska i pogoršanja.
Sl. 13.9. Spinalna stenoza: mijelogram s kontrastnim sredstvom topivim u vodi
sukob u uskom prostoru intervertebralnog foramena.
Kao što je već spomenuto, u prisutnosti uskog spinalnog kanala čak i umjerene degenerativne promjene u intervertebralnim diskovima mogu uzrokovati bol i značajan neurološki deficit. Suženje spinalnog kanala može biti i zbog stečenih čimbenika - hipertrofije vertebralnih lukova, asfaltnih međukraljnih zglobova, zadebljanja dura mater, žutih i posteriornih longitudinalnih ligamenata (sl. 13.9, cm, također slika 13.7). Klinička slika kompresije duralne vrećice i živčanih korijena koja prolazi kroz nju naziva se spinalna stenoza.
Bolesnici su zabrinuti zbog bolova u donjem dijelu leđa i nogu, pogoršanih produljenjem kralježnice i slabljenjem kada bolesnik zauzme pola savijenu poziciju, sjedi ili leži s savijenim nogama. Može postojati "neurogena intermitentna klaudikacija", koju karakterizira pojava slabosti u nogama i povećana bol u hodu. Pojava ovih simptoma moguća je i kada su lumbalni kralješci pomaknuti jedan u odnosu na drugi - listeza, što također dovodi do sužavanja spinalnog kanala.
Degenerativne lezije torakalne kralježnice
Ova vrsta patologije je rijetka. Hernije torakalne razine čine manje od 1% svih hernija intervertebralnih diskova, u većini slučajeva (75%) su lokalizirane ispod kralješka.VnR Često su kalcificirane i rijetko zahtijevaju kirurško liječenje. Međutim, intervertebralne kile na torakalnoj razini mogu potencijalno uzrokovati i radikularne simptome i oštećenje kičmene moždine.
Prije svega, potrebno je shvatiti da se gotovo uvijek akutni bolni sindrom u degenerativnim lezijama ponavlja.
kralježnica prolazi - prije ili kasnije, sa ili bez liječenja. Liječenje - konzervativno i kirurško - utječe samo na trajanje i ozbiljnost bolnog sindroma i ne može jamčiti njegov nestanak ili čak slabljenje. Velika većina - preko 99% bolesnika s degenerativnim promjenama u kralježnici - radi bez kirurških zahvata.
Postoje apsolutne indikacije za operaciju za degenerativne lezije kralježnice. To uključuje velike veličine izolirane diskusne hernije, koja je uzrokovala disfunkciju nekoliko kralježnice kralježnice i / ili kralježnične moždine. Kašnjenje u kirurškom zahvatu u takvim slučajevima može dovesti do razvoja nepovratnih ishemijskih poremećaja i trajne nesposobnosti pacijenta. Neki stručnjaci smatraju da je pojava disfunkcije motornog korijena apsolutna indikacija za operaciju, ali, kao što praksa pokazuje, takva kršenja mogu (ne uvijek) nazadovati bez kirurške intervencije. U svim drugim situacijama, indikacije za operaciju su relativne. Jasno je da je u svakom slučaju pacijentov informirani pristanak potreban za rješavanje pitanja operacije.
Prema tome, u odsutnosti "odbačene" klinike diska s hernijom, tj. U apsolutnoj većini slučajeva, taktika liječenja degenerativnih lezija kralježnice trebala bi biti sljedeća.
Prilikom prvog pojavljivanja ili ponovnog pojavljivanja boli u leđima (vratu) preporučuje se.
• Odmor (ležaj) u trajanju od najviše 4 dana. Dulji boravak u krevetu ne poboljšava se, već samo pogoršava rezultate: liječenje. Ako pacijent smatra da je moguće zadržati svoju uobičajenu ili donekle ograničenu aktivnost, to bi trebalo pozdraviti.
• Optimizacija aktivnosti: postizanje prihvatljive razine nelagode uz minimalno moguće ograničenje uobičajenih aktivnosti; privremeno odbijanje podizanja utega, rad pod vibracijskim uvjetima (s čekićem, na posebnim strojevima ili na vozilima), od rada u statičkim, asimetričnim pozama (uključujući produženo sjedenje,
na primjer, na računalu ili na radnoj površini) ili minimiziranjem tih aktivnosti.
• Fizikalna terapija: prva 2 tjedna - hodanje, plivanje, vožnja bicikla ili bicikl, a zatim aerobik s umjerenim naporom, vježbe usmjerene na jačanje mišića tijela (prije svega - dugi ekstenzori leđa; i držite ruke i noge) i mišiće prednjeg trbušnog zida.
• Podučavanje pacijenta “životima s osteohondrozom” tehnikama - spavati na polukruti madrac s malim (ortopedskim) jastukom ili bez jastuka, izbjegavati naprezanje savijene kralježnice sprijeda (na primjer, ako trebate podići kantu vode, otići do nje, sjesti, uzeti i uzeti podignite s ravnim leđima, ustajanje iz kreveta tijekom pogoršanja boli, kleknite, zatim, uz potporu, ruke na krevetu, poravnajte leđa i podignite, itd.)
Nema pouzdanih podataka o djelotvornosti uređaja za vanjsko fiksiranje (cervikalni ili lumbalni fiksati) i posebnih simulatora za mišiće leđa. Ako se koriste vanjski uređaji za fiksiranje (polu-kruti vratni tip Shantz-tipa, poseban pojas-steznik na struku), onda njihovo trajanje ne bi smjelo biti veće od 4 sata dnevno; preporučljivo je staviti ih prije očekivanog dinamičkog ili statičkog opterećenja na zahvaćeni dio kralježnice.
Analgetici. U akutnom razdoblju boli preporučljivo je koristiti nesteroidne protuupalne lijekove. Bolesnika treba upozoriti na nekompatibilnost acetaminofena i nekih nesteroidnih protuupalnih lijekova s alkoholom. Obično, diklofenak natrij daje dobar učinak (retard tablete, 100 mg 1-2 puta dnevno) ili ketoprofen (100 mg 2-3 puta dnevno). Parenteralno ili rektalno davanje nesteroidnih protuupalnih lijekova opravdano je u patologiji gastrointestinalnog trakta; u drugim situacijama poželjno je uzimanje lijeka. Gelovi ili masti koje se nanose na kožu imaju pretežno resorptivni učinak, njihovu uporabu treba uzeti u obzir pri određivanju maksimalne dopuštene dnevne doze lijeka. U slučaju teškog sindroma boli, narkotički analgetici se mogu uzimati ne više od
2-3 tjedna s kasnijim prijelazom na nesteroidne protuupalne lijekove.
Relaksansi mišića. Učinkovitost nije statistički dokazana. Moguće je koristiti tizanidin 2-4 mg 3-4 puta dnevno ili druge mišićne relaksante (baklofen, mydocalm, itd.); tijekom liječenja poželjno je ograničiti se na 2-3 tjedna. Lokalna hipertermija proizvodi određeni učinak - suha toplina, primjena parafina, elektroforeza (bez obzira na to koji lijek), ultra-i ultravisoke frekvencije; hipertermija može dovesti do smanjenja lokalnog mišićnog spazma i boli, ali bez statističke potvrde.
Manualna terapija Mehanizam djelovanja nije jasan; ipak, često pomaže pacijentima s bolovima u leđima bez radikularnih simptoma. Prisutnost hernije diska, simptomi interesa za osjetljiv i osobito motorni korijen apsolutna je kontraindikacija za manualnu terapiju.
Epiduralna anestezija ("blokada") uvođenjem steroidnih protuupalnih lijekova, ponekad uz dodatak cijanobolamina, privremeno pomaže (ovisno o trajanju anestetika) za ublažavanje akutne boli, ali ne utječe na dugoročne rezultate liječenja i prognozu (posebno ne smanjuje broj pacijenata). kojima je potrebna neurokirurška skrb); ova metoda je također nedjelotvorna kako u odsutnosti hernije diska, tako iu spinalnoj stenozi.
Glukokortikoidi nemaju značajan učinak na težinu i trajanje boli. Antidepresivi i karbamazepin smanjuju percepciju, ali ne i ozbiljnost boli. Pripravci proteolitičkih enzima koji su prethodno predloženi za liječenje kila intervertebralnih diskova (papain, itd.) Također su nedjelotvorni.
Trakcija (uključujući podvodno) ne utječe značajno na težinu i trajanje boli.
Uz neučinkovitost adekvatnog konzervativnog liječenja u trajanju od najmanje 8 tjedana (prema nekim podacima - 16 tjedana), au slučaju tvrdokornog bolnog sindroma, treba prethodno razmotriti mogućnost kirurškog liječenja degenerativne bolesti kralježnice. Iznimka su, kao što je već spomenuto, rijetki slučajevi "gubitka" hernije diska, kada se odluka o operaciji treba donijeti u roku od 1 dana.
Glavne metode kirurškog liječenja su sljedeće (počevši s manje invazivnim).
• Perkutana discektomija ili nukleoplastika (slika 13.10). Pokazuje se kod male hernije diska bez pucanja vlaknastog prstena i posteriornog longitudinalnog ligamenta. Paravertebralom pod kontrolom x-zraka u disku postavljena je posebna kanila. Laser ili hladna elektroda plazme umetnuta je kroz kanilu u središte diska, koji uništava dio pulpne jezgre, čime se smanjuje intradiskalni tlak. Pod utjecajem sile napetosti vlaknastog prstena i posteriornog longitudinalnog ligamenta, ispupčenost hernijskog diska opada. Takva operacija je minimalno invazivna i provodi se ambulantno. Nukleoplastika je prikazana u 10-15% slučajeva hernija diskova, može se koristiti i na lumbalnoj i cervikalnoj razini.
• Mikrohirurško intralaminarno uklanjanje hernije diska (Slika 13.11). Napravite inciziju kože u prosjeku 3-4 cm
Sl. 13.10. Perkutana discektomija (nukleoplastika) primjenom hladne plazme: a, b - princip; u - elektroda (povećana)
Sl. 13.11. Mikrokirurška discektomija: MRI; T2-ponderirana slika; i - za rad; b - nakon operacije
stražnje linije u projiciranom području zahvaćenog diska. Razina operacije određuje se rendgenskom kontrolom neposredno prije operacije, kada pacijent leži na operacijskom stolu. To vam omogućuje da smanjite veličinu pristupa na minimum i da je implementirate točno u zoni interesa. Koža je secirana skalpelom, hemostaza se izvodi bipolarnim koagulatorom. Pomoću monopolarnog koagulatora (elektrokauter), izrezati potkožno masno tkivo, fasciju leđnih mišića, skeletonizirati (odvojiti) od spinous procesa, ručke i parvertebralne mišiće intervertebralnih zglobova. Postoji resekcija nadzemnog luka za 0,5 cm i neznatna lateralna resekcija zglobnog procesa. Veličina resekcije ovisi o razini zahvaćenog segmenta i anatomskim značajkama. Tada se ukloni žuti ligament između gornjeg i donjeg luka; bočni ligament ograničava intervertebralni zglob. Nakon uklanjanja ligamenta vrši se revizija spinalnog kanala i njegovih struktura - duralna vreća, korijen živaca, epiduralne vene, vlaknasti prsten; odrediti oticanje ili oštećenje potonjeg, prisutnost hernije diska ili labavo izdvojen. Potrebno je utvrditi stupanj kompresije kile (ili sekvestra) korijena živca ili duralne vrećice. Uklanja se sekvestar hernije diska. Ako je vlaknasti prsten sačuvan, on se secira i
• uklanjanje degeneriranog dijela pulpne jezgre. Volumen uklanjanja samog diska ovisi o stupnju njegove degeneracije i ozbiljnosti oštećenja vlaknastog prstena. Degenerirana supstanca intervertebralnog diska treba ukloniti kako bi se izbjeglo ponovno taloženje u kanal. Volumen uklanjanja diska kojeg kirurg određuje izravno tijekom operacije. Diskektomija se može izvesti pomoću endoskopskih tehnika. Stabilizacijske operacije na kralježnici su indicirane kada, osim hernije diska, postoji slabost u ligamentnom aparatu, što dovodi do nestabilnosti segmenta kralježnice. Te tehnike uključuju, osim uklanjanja kompresije korijena i / ili duralne vrećice, stvaranje bloka kosti između kralježaka. To se postiže ugradnjom implantata međudjelovanja tijela i koštanog transplantata u zahvaćeni disk s mogućom dodatnom stabilizacijom transpedikuluma izvedenom posebnim vijcima i šipkama međusobno povezanih (Sl. 13.12, 13.13).
Sl. 13.12. Stabilizacija kralježnice (načelo - a): intervertebralni diskovi LIV-LV i LV-Sja uklonjen; koštani presadci iz ilijačnog grebena su instalirani u intervertebralnim prostorima; nepokretnost operiranih segmenata prije formiranja koštanog bloka osigurava se implantacijom transpedikularnog stabilizirajućeg sustava; b, c - spondilogrami u frontalnim i lateralnim projekcijama nakon transpedikularne stabilizacije
Sl. 13.13. Ugradnja umjetnog međudjelovnog implantata (princip); b - spondilogram nakon implantacije međudjelovnog tijela i instalacije transpedikularnog stabilizacijskog sustava
Vijci uvedeni u korijene kralješaka obično gube svoju potpornu funkciju za 6 mjeseci od trenutka ugradnje (zbog razvoja osteoporoze u zoni njihovog kontakta s koštanim strukturama), ali koštani blok koji je nastao u prva 2-3 mjeseca osigurava pouzdanu fiksaciju operiranog segmenta. U slučaju patologije cervikalne ploče, operacija se obično izvodi s prednje strane. U tom slučaju, nakon uklanjanja diska, ugrađuje se posebni međuprostorni implantat koji osigurava stabilnost segmenta. U nekim slučajevima, međudjelovni implantat se kombinira s prednjom fiksacijskom pločom.
• Intervertebralna diskovna proteza. Proteza je metal-plastična, metal-keramička ili metalna konstrukcija, koja se postavlja na mjesto potpuno uklonjenog intervertebralnog diska, umeće se u tijela kralješaka i osigurava pokretljivost u operiranom segmentu kralježnice (sl. 13.14). Operacija na cervikalnoj i lumbalnoj razini provodi se s prednje strane. Protetika diska smanjuje vjerojatnost ubrzanja degenerativnih procesa u uzvodnim i nizvodnim diskovima te je stoga posebno poželjna kod mladih ljudi.
Sl. 13.14. Protetika intervertebralnog diska: a - implantat; b - računalni model podudarnosti veličine implantata s vertebralnim segmentom; c - spondilogram nakon operacije
dob. Međutim, tehnika je nova, dugoročni rezultati: nedovoljno proučavani, a prednosti protetske protetike u odnosu na druge metode zahtijevaju statističku potvrdu.
Kirurške intervencije koriste se ne samo za izbočine i hernijane intervertebralne diskove, već i za druge oblike degenerativnih lezija kralježnice.
Ako se otkriju neotkriveni osteofiti koji uzrokuju verificirani sindrom vertebralne arterije, provodi se njihovo uklanjanje i dekompresija kanala kralježnice.
U slučaju spondiloartroze, ne prihvaćaju se intervertebralni (fasetni) zglobovi - njihovo uništavanje.
grane živaca (sl. 13.15) pomoću radiofrekventne elektrode uvedene pod kontrolom rendgenske televizije.
Kod stenoze spinalnog kanala, uzrokujući odgovarajuće kliničke simptome, provodi se dekompresija kanala. Provodi se široka laminektomija (uklanjanje spinoznih procesa i stražnjih lukova nekoliko kralješaka u području stenoze spinalnog kanala), ili osteoplastična laminotomija - piljenje posteriorne jedinice lukova centrifugalnim procesima i ligamentima s naknadnim fiksiranjem u posteriorno pomaknutom položaju. Ako dođe do zadebljanja, kalcifikacije žutog i posteriornog longitudinalnog ligamenta, one se uklanjaju tijekom operacije.
Kod teške spondiloze (obično se kombinira s hernijom diska), zadatak je kirurga eliminirati kompresiju zahvaćenih korijena i duralne vreće što je više moguće. U tim slučajevima opravdana je šira resekcija rubova vertebralnih lukova, foraminotomija i uklanjanje ne samo hernije diska, nego i osteofita.
Ako su indikacije za operaciju i tip lijeka točno određene, bol obično prestaje. Ovisno o stupnju složenosti operacije, može se izvoditi ili ambulantno (perkutana discektomija), ili pacijent provodi 4-7 dana u bolnici (stabilizirajuće operacije, protetska diska).
Sl. 13.15. Princip radiofrekventne dereception intervertebral joint
Nakon operacije bolesnicima se savjetuje da nastave s tjelesnim odgojem, prvenstveno usmjerenim na jačanje paravertebralnih mišića i kontrolu tjelesne težine. Pacijentica objašnjava nepoželjnost značajnih opterećenja kralježnice u savijenom položaju. Ostale specifične preporuke u odsutnosti ili minimalnoj ozbiljnosti boli nisu potrebne.
Sindrom operirane kralježnice (sindrom neuspješne povratne operacije)
Ovaj izraz se odnosi na neučinkovitost kirurškog liječenja boli zbog degenerativnih lezija kralježnice. Učestalost takvih kvarova je oko 10%. Ako isključimo relativno rijetke dijagnostičke pogreške - primjerice, podcjenjivanje kliničkih podataka i uklanjanje hernije diska otkrivene tijekom MR-a s boli uzrokovanom patologijom zgloba kuka, glavni uzroci neuspješne kirurgije kralježnice mogu se grupirati u 3 skupine.
• Kompresija korijena živca degenerativnim procesom nije eliminirana, tj. bolni-inducirani hernija diska s višestupanjskom lezijom koja nije uklonjena; hernija diska nije potpuno uklonjena; recidiv kile (karakteriziran odsustvom boli nekoliko mjeseci nakon operacije); hernija diska se pojavila na drugoj razini.
• Spinalna nestabilnost nije uklonjena ili se pojavila.
• Razvijeni lokalni procesi koji dovode do kompresije živčanog korijena. To mogu biti izravno kirurške komplikacije - hematom, upala (discitis, osteomyelitis, arahnoiditis), i cicatrical adhezije u području živca korijen.
Liječenje. U slučaju nepopravljene ili novo razvijene kompresije živčanog korijena, najučinkovitije je ponavljanje kirurške intervencije s ciljem uklanjanja kompresije. S nestabilnošću kralježnice provodite stabilizaciju segmenta. Obično ove mjere pridonose regresiji neuroloških simptoma.
Složeniji i nepotpuno proučeni problem jesu ožiljne adhezije u području djelovanja. Činjenica je da se nakon bilo koje operacije formira ožiljak i promjene u ožiljcima
Poslijeoperacijska MRI skeniranja otkrivena su u velikoj većini pacijenata koji se podvrgavaju discektomiji i osjećaju se dobro. U slučaju razvoja odgovarajućih simptoma, provodi se operacija za seciranje ožiljaka - "radikololiza", ali kod većine bolesnika učinak takve intervencije je nedovoljan. U nekim slučajevima, s boli uzrokovanom ožiljno-adhezivnim procesom u području operacije, djelotvorna je dereceptacija intervertebralnih zglobova (vidi gore). U nedostatku učinka, optimalna metoda liječenja perzistentnog bolnog sindroma je implantacija sustava boli (vidi dio "Funkcionalna neurokirurgija").
Degenerativna bolest kralježnice
Degenerativne bolesti kralježnice - skupina bolesti koje dovode do gubitka normalne strukture i funkcije u kralježnici. Ovi uobičajeni poremećaji povezani su s učincima starenja, ali mogu biti uzrokovani infekcijom, oticanjem, napetošću mišića ili artritisom.
Pritisak na kralježničnu moždinu i živčane korijene povezane s osteohondrozom može biti uzrokovan:
- premještanje diska ili kila;
- spinalna stenoza, sužavanje spinalnog kanala;
- ili osteoartritis, uništenje hrskavice na zglobovima kralježnice.
razlozi
Diskovi između kostiju kralježnice sastoje se od hrskavice, vezivnog tkiva i vode. S godinama se ovi diskovi mogu otpustiti i mogu se izravnati, izbočiti, razbiti. Intervertebralna disk hernija, česti uzrok boli povezana s osteohondrozom, javlja se kada vlaknasti dio diska slabi i disk, jezgra gura i vrši pritisak na obližnje živce. Osim toga, degenerirani disk može uzrokovati i koštani tumor, koji može izvršiti dodatni pritisak na kičmenu moždinu.
Spinalna stenoza, ili sužavanje spinalnog kanala, potencijalno je ozbiljnije stanje od degenerativnih bolesti. Kako se spinalni kanal komprimira, kičmena moždina i živci mogu biti znatno komprimirani i iritirani, uzrokujući i bol u leđima i bol koja se širi na druge dijelove tijela, ovisno o mjestu, pritisku na živce.
simptomi
Primarni simptomi degenerativnih bolesti kralježnice su akutna i / ili kronična bol, slabost, ograničeno kretanje i gubitak osjetila. Ako osteohondroza dovodi do kompresije ili ozljede leđne moždine, slabost i ograničeno kretanje mogu se značajno povećati. Gubitak mokraćnog mjehura i crijeva, funkcija i problemi sa seksualnom funkcijom također mogu nastati jer se ovaj problem dodatno pogoršava. Specifični simptomi često ovise o mjestu strukturalnih problema u kralježnici.
dijagnostika
Dijagnoza često započinje rendgenskom kralježnicom, koja ne pokazuje diskove, ali može pokazati i druge strukturne promjene u kralježnici. Skeniranja magnetskom rezonancijom (MRI) primarno su sredstvo dijagnoze, jer se na disku mogu detaljno prikazati i omogućiti liječnicima da vide živce i prostor kralježnice te kako pate od te bolesti. Kompjutorska tomografija (CT) također se može koristiti. Međutim, dijagnoza problema s leđima, čak i uz MR, može biti komplicirana lažnim pozitivnim rezultatima i slučajevima u kojima skeniranje nije dobro povezano s pacijentom? simptomi.
liječenje
Za liječenje degenerativnih bolesti kralježnice ovisi o težini stanja. U većini slučajeva ovaj problem nije dovoljno ozbiljan da bi zahtijevao invazivni tretman. Prva linija liječenja je odmor, oralna bol i fizikalna terapija za jačanje mišića leđa i poboljšanje fleksibilnosti i raspona pokreta. Također, minimalno invazivne spinalne procedure, kao što su epiduralne steroidne injekcije ili sredstva protiv bolova, koriste se za izoliranje izvora boli i pružanje privremenog oslobađanja od boli? fizikalna terapija je produktivnija u bolesnika s jakim bolom. Neinvazivne i minimalno invazivne procedure osigurat će bol za veliku većinu pacijenata.
Operacija se na kraju može zahtijevati kao uvjet napretka. Operacija je indicirana u bolesnika s teškim kroničnim bolovima, nedostatkom živaca i gubitkom mokraćnog mjehura i crijeva. Osim toga, operacija se može vidjeti u bolesnika koji nisu odgovorili na manje invazivno liječenje i na pacijente koji imaju osobne strukturne abnormalnosti koje se mogu učinkovito ispraviti.
Korišteni kirurški postupci variraju ovisno o vrsti i stanju njegove ozbiljnosti. Kod nekih pacijenata, hernija diska može se kirurški popraviti kako bi se uspostavila normalna anatomska struktura. Kod drugih bolesnika treba ukloniti disk koji uzrokuje bol ili pritisak na kost leđne moždine. U bolesnika s stenozom spinalnog kanala, na primjer, samo operacija za ublažavanje pritiska na kičmenu moždinu može pružiti olakšanje u vidljivom razdoblju. Gap za uklanjanje tkiva, bilo disk ili kosti, zatim most kroz proces koji se zove spinalna fuzija. Metalni uređaji služe za stabilizaciju kralježnice, a potom i za uzimanje kostiju s drugog dijela tijela ili iz kostiju, a banka se etablirala kako bi potaknula rast kosti u cijeloj ljestvici. Rast kostiju može se promicati s koštanim morfogenim proteinima, biološkim proizvodom koji stimulira stvaranje novog koštanog tkiva. Rezultati operacije su obično izvrsni, a većina pacijenata se vraća u normalan život unutar nekoliko tjedana.
7. Degenerativne bolesti kralježnice
U SPORTAŠIMA - IGRAČI
* Anatomske značajke kralježnice i uzroci osteohondroze
* Osteohondroza, spondiloza, spondiloartroza
7.1. Anatomske značajke kralježnice
Kičma štiti kičmenu moždinu, popratne žile, unutarnje organe, a omogućuje i kontrolirane pokrete glave, vrata, leđa. Njegove fiziološke krivulje omogućuju vam održavanje uspravnog položaja tijela uz minimalnu napetost mišića. U kombinaciji s elastičnom elastičnošću intervertebralnih diskova, to omogućuje optimizaciju raspodjele opterećenja na cijeloj kralježnici. Vertebra, počevši od P-3 do L-5, imaju istu strukturu. Luk stražnjeg pršljena ima dva bočna (poprečna) i jedan povratna procesa, kojima su spojeni mišići. Procesi imaju sinovijalne zglobove na vrhu i dnu radi spajanja s lukovima susjednih kralješaka. Tijela kralježnice i intervertebralni diskovi koji ih razdvajaju glavne su strukture koje nose tjelesnu težinu. Sinovijalni (apofizni) zglobovi kralježnice stabiliziraju kralježnicu, a položaj njihovih zglobnih rascjepa određuje razliku u volumenu i prirodi pokretljivosti različitih dijelova kralježnice.
Intervertebralni diskovi (kod odraslih) čine oko 25% ukupne visine kralježnice. Vanjski vlaknasto-hrskavični prsten diskova sastoji se od koncentrično raspoređenih kolagenskih vlakana koja rastu u periost s strana tijela susjednih kralješaka. Središnja pulpna (želatinozna) jezgra smještena unutar vlaknastog prstena sadrži mnogo vode (90% u mladih, 60% u starijih osoba) i može promijeniti svoj oblik kao odgovor na stiskanje. Elastična svojstva intervertebralnih diskova osiguravaju apsorpciju šoka i udara za hodanje, skakanje i trčanje. Mala i srednja opterećenja kralježnice percipirana su uglavnom pomoću jezgre pulpne ploče. Velika opterećenja se percipiraju, izravno, pomoću vlaknastog prstena koji ih ne može izdržati. Pogotovo ako u njemu postoje degenerativni procesi. Osim toga, smanjenje količine vode u pulpnoj jezgri s godinama smanjuje njezina elastična svojstva, stvarajući preduvjete za rupture, izbočine i kile.
Dotok krvi u intervertebralne diskove je na štetu krvnih žila koje su izbrisane od 23 do 27 godina. Nakon toga dolazi do njihove prehrane difuzijom kroz hijalinske ploče.
Stražnji i prednji uzdužni ligamenti koji se protežu duž cijele kralježnice, privezujući se za tijela kralježnice i diskove, stabiliziraju njegov položaj. Snopovi ograničavaju savijanje i proširenje, štite diskove. Stabilizacija kralježnice su ligamenti između susjednih lukova kralješaka (žuti ligament), poprečni ligamenti (između poprečnih procesa), međupovršinski i supraspastični ligamenti.
Živčani korijeni posebno su ranjivi kada napuštaju tvrdu ljusku kičmene moždine, odmah nakon rupa. Kada se intervertebralni disk produži, oni (korijeni) leže na njenom putu. U lumbalnom području, u ovom slučaju, temeljni korijen je komprimiran. Izbočenje (ispružanje) i prolaps diskova su posteriorni, medijan (medijalni), kada se ne protežu iza kavdalne vrećice stražnje, paramedijalno kada se protežu izvan vreće i foraminalne, naj lateralnije, u području intervertebralnog otvora. Osteochondrosis započinje degeneracijom diskova i prati ga degenerativno-distrofična promjena u tijelima susjednih kralješaka, intervertebralnih zglobova i ligamenata.
Ris.7.1.1. Struktura spinelone i intervertebralnog diska (bočni prikaz
Postoje različiti pogledi na podrijetlo ove bolesti. Među njima zaslužuje pozornost teorija koja objašnjava njezinu pojavu autoimunih promjena u tijelu. Oko 85% slučajeva osteohondroza izravno je povezano s prethodnom traumom i prekomjernim stresom.
Ozljede, kao što su prekomjerna opterećenja, su prekomjerni stresori koji umanjuju opskrbu krvotoka i proizvodnju energije, te smanjuju otpornost stanica na hipoksiju i preopterećenje kalcija. Pogoršanje energetske opskrbe zbog činjenice da stres dovodi do poremećaja oksidacije i fosforilacije u mitohondrijima stanica. Oštećenje staničnih membrana uzrokovano prekomjernom reakcijom na stres i preopterećenjem kalcija uzrokuje fokalna oštećenja. Očigledno, ove lezije su posljedica činjenice da pretjerano visoka koncentracija staničnog kalcija aktivira apoptozu, proteolitičke i lipolitičke strukture stanica i njihovo uništavanje.
U sportskim igrama situacija je često pogoršana lošim držanjem u visokim sportašima, što je značajna razlika u dužini nogu. Najčešći su osteoartritis intervertebralnih zglobova i degenerativne lezije diskova, u posebno opterećenim donjim vratnim i donjim lumbalnim dijelovima kralježnice. Tlak izbočenog diska (izbočina) ili rast kostiju (osteofiti) i radikularni sindromi također su češće opaženi u tim područjima.
Degenerativne distrofične bolesti kralježnice
o vojnoj traumatologiji i ortopediji
predmet: "Degenerativno-distrofične bolesti kralježnice"
za kliničare, studente fakulteta I i VI
Statistika degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice
Klasifikacija degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice
Etiologija i patogeneza
a) Koristi se u pripremi teksta predavanja:
1. Abelev G.M. Kirurško liječenje osteohondroze lumbalne kralježnice // Zbornik radova Instituta za automatizaciju i prevenciju Sankt Peterburga "osteohondroza i granična stanja". Sankt Peterburg -1993-105-119.
2. Antipko L.E. Spinalna stenoza. - Voronezh, - 2001.- 272 str.
3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Operacija kralježnice, kralježnice i perifernih živaca. Sankt Peterburg-1998- 368 str.
4. Vasilyeva L.F. Ručna dijagnoza i terapija (klinička biomehanika i patobiomehanika). Vodič za liječnike, St. Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 str.
5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Hitna ortopedija: kralježnica. Moskva, "Medicina", 1995.
6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodejev S.A., Mihailov S.A. Koštana i metalna fiksacija kralježnice kod bolesti, ozljeda i njihovih posljedica. Petersburg -1998- 448 str.
7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Magnetska rezonancija kralježnice i leđne moždine. St. Petersburg 1995-132 str.
8. Tsivyan J.L. Spinalna kirurgija, Novosibirsk, 1993.
9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondrosis kralježnice. M.: Medicine, 1984. - 384 str.
Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Neuspjela operacija unatrag: prospektivna studija // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. str. 165 - 166.
11. Hijikata S. Perkutana nukleotomija // Clin. Orthop. -1989. -N238. p. 9-23.
12. Kaech D.L. Herniacija lumbalnog diska, spinalna stenoza i segmentna nestabilnost: uloga dijagnostičke slike // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - str. 99 - 109.
13. Zdeblick T. A. Liječenje degenerativnih lumbalnih poremećaja. Kritički osvrt na literaturu // Spine. - 1995. - 15. prosinca - str. 126-137.
b) Preporučuje se studentima za samostalan rad na temu predavanja: 1, 3, 8, 9.
1. Multimedijska prezentacija
TEHNIČKA SREDSTVA OBUKE
1. Računalni, softverski i multimedijski softver.
1. Uvod. Degenerativno-distrofične bolesti kralježnice spadaju u najsloženije i najhitnije probleme suvremene ortopedije. Učestalost i gubitci radne snage povezani s njom stvorili su društveni problem u razvijenim zemljama svijeta, o čemu svjedoče brojni izvještaji posljednjih godina o domaćoj i stranoj vertebralnoj neurologiji. To je najčešći razlog za ograničavanje tjelesne aktivnosti odrasle populacije, bol koju gotovo svaki odrasli doživljava u svom životu.
1.1. Statistika. Prema studiji provedenoj od strane osoblja Ruskog znanstveno-istraživačkog instituta za njih. RR Vreden je utvrdio da je za degenerativno-distrofične bolesti kralježnice mogućnost podnošenja medicinske skrbi 51,2 na 1000 stanovnika. Degenerativne distrofične bolesti kralježnice čine 40% svih ortopedskih bolesti. Kao vodeća vertebralna patologija, degenerativno-distrofična lezija čini do 90% bolesti kralježnice. Među odraslom populacijom, intervertebralna osteohondroza, uglavnom lumbosakralne kralježnice, dijagnosticira se kod gotovo svakog četvrtog (15-25%) radnika.
Statistike pokazuju da među uzrocima primarne invalidnosti kod bolesti mišićno-koštanog sustava, degenerativne bolesti kralježnice zauzimaju prvo mjesto (45,1%), dok polovica (47,7%) osoba s invaliditetom praktički potpuno gube sposobnost za rad. Prema Novosibirskom znanstveno-istraživačkom institutu za nuklearna istraživanja (1994.), od 100 bolesnika s lumbalnom intervertebralnom osteohondrozom, 2,7% postalo je onesposobljeno. Samo o osteohondrozi lumbosakralne kralježnice, 450 ljudi na milijun ljudi u Sjedinjenim Državama treba kirurško liječenje, u Švedskoj ta brojka iznosi 250 ljudi. Što se tiče učestalosti, lumbalna discektomija zauzima treće mjesto među svim kirurškim zahvatima na mišićno-koštanom sustavu (Nachemson, 1991).
1.2. Relevantnost. Pitanja dijagnoze i liječenja degenerativnih bolesti kralježnice zbog prevalencije uglavnom u radno sposobnih osoba - od 25 do 50 godina, imaju ne samo medicinski nego i društveni značaj, a također su vrlo važna za vojnu medicinu.
Unatoč stalnom interesu kirurga vertebrologa za problem degenerativnih bolesti, još uvijek postoje brojna kontroverzna i neriješena pitanja u dijagnostici i liječenju degenerativnih bolesti kralježnice. Indikacije za konzervativno i operativno liječenje i preporučene metode variraju u širokom rasponu. Dostupni podaci u literaturi ponekad su kontradiktorni, što se objašnjava različitim pristupima etiopatogenezi, klasifikacijama, nazivima brojnih i složenih manifestacija degenerativnih bolesti kralježnice. Još uvijek postoje značajne razlike u pristupima kirurškom liječenju u ortopedskim i neurokirurškim bolnicama. U tom smislu, praktičari se često suočavaju s poteškoćama u dijagnosticiranju, propisivanju adekvatnog i pravovremenog liječenja, što dovodi do velikog broja nepovoljnih ishoda.
2. Klasifikacija. Trenutno, koncept "degenerativno-distrofne lezije kralježnice" uključuje brojne bolesti koje objedinjuje zajednički morfološki proces i često se međusobno kombiniraju.
Prema Schmorlu (1932), na temelju patološkog materijala, degenerativne bolesti uključuju: 1. hrskavične čvorove diskova u tijelima kralježnice (Schmorlova hernija); 2. osteohondroza; 3. deformiranje spondiloze ili spondiloze; 4. spondiloartroza.
Unutrašnje hrskavične čvorove Schmorla. Prvi put ga je opisao Shmorlem 1932. godine, a uočio ga je u 40% ispitivanih sekcijskih pripravaka osoba starijih od 40-50 godina. Schmorl kila otkrivena na kralježničnoj rendgenskoj snimci kralježnice često se ne klinički manifestira bilo kakvim neurološkim manifestacijama, osim iznimno nelagodom. Schmorlove kile su uglavnom manifestacija funkcionalno-statičke spinalne insuficijencije. Mikrotraume, poput statičkog preopterećenja, dovode do lokalnih preloma hrskavice i njezine proliferacije u spužvastu tvar kralješka.
Schmorlove kile mogu biti višestruke, ali češće se javljaju pojedinačno. Po lokaciji, hrskavični čvorovi su podijeljeni na prednji, središnji i ukupni.
Intervertebralna osteohondroza - degenerativno-distrofična bolest kralježnice, prije svega intervertebralni diskovi, praćeni njihovom deformacijom, smanjenjem visine i stratifikacije, što dovodi do specifičnih kliničkih manifestacija i zahtijeva poseban tretman.
spondiloze. To je jedan od tipova degenerativnih lezija intervertebralnog diska - njegovog vlaknastog prstena. Spondiloza se temelji na lokalnoj degeneraciji vanjskih vlakana vlaknastog prstena, što dovodi do razvoja marginalnih "osteofita" koji oblikuju kaudalne i kranijalne ploče kralježaka (deformirajuća spondiloza). U patogenezi deformirajuće spondiloze vodeću ulogu ima stanje intervertebralnog diska. S razvojem degenerativnih promjena na disku, dolazi do preraspodjele preopterećenja kroz formiranje dodatnih potpornih struktura - kostiju sličnih resica koje nastaju iz mjesta vezivanja uzdužnih ligamenata, koje, naizgled, graniče s intervertebralnim diskom. Ovi izrasli su anatomski supstrat deformirajuće spondiloze. Valja napomenuti da se deformirajuća spondiloza lumbalne kralježnice razlikuje relativno sporo progresivno, benigni tijek, posebno ne utječe na radnu sposobnost pacijenata, često radiografski nalaz u pregledu pacijenata za druge bolesti.
spondilartroza. Degenerativni proces kralježnice, koji dovodi do deformiranja osteoartritisa lučnih procesnih zglobova. Pokrov hrskavice zglobova zamjenjuje vezivno tkivo, subhondralni sloj podliježe sklerotičkim promjenama, zglobna područja procesa se povećavaju zbog rasta kostiju. U nekim slučajevima, neoartroza ili ankiloza kosti mogu nastati između zglobnih procesa susjednih kralješaka, zbog okoštavanja ligamenata.
Tsivyan Ya.L. (1993) degenerativnim bolestima kralježnice uključuju: 1.mežvertebralnu osteohondrozu; 2. bolest korespondencije; 3. spondiloartroza; 4. Forestier bolest; 5. “posterior” Forestier (prema J.L. Tsivyan) i 6. segmentalna spinalna stenoza.
Forestier bolest. U skupinu degenerativnih bolesti kralježnice spadaju anhilozirajuća hiperostoza koja dovodi do izražene osifikacije i zadebljanja uzdužnih ligamenata kralježnice. Zgušnjavanje i kalcifikacija stražnjeg longitudinalnog ligamenta klinički je značajnije, kao varijanta Forestierove bolesti (J.L. Tsivyan, 1993) ili "Japanska bolest" (A.V.Holin, 1999). Bolest je najtipičnija za lezije cervikalne i torakalne kralježnice, prema nekim podacima javlja se kod 12% starijih osoba. Osnova bolesti je osebujan alergijski nespecifični upalni proces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).
3. Etiologija i patogeneza. Posebna pozornost na temelju kliničkih, patoloških i eksperimentalnih istraživanja daje se pokretačkim mehanizmima degenerativnih promjena kralježnice. Vodeća vrijednost u etiopatogenezi degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice, većina autora dodjeljuje porazu intervertebralnog diska (Popelyansky Ya.Yu., 1989).
Vaskularna teorija Intervertebralni disk smatra se najslabije dostavljenom krvlju, avaskularnim tkivom u tijelu. Obliteracija posuda intervertebralnih diskova završava se za 4-8 godina. Blaga opskrba kapilarnom krvlju održava se samo u perifernim dijelovima vlaknastog prstena (Tsivyan Ya.L., 1968). Metabolizam diskova provodi se aktivnom difuzijom tvari kroz završne ploče tijela kralješaka. Aktivni stimulator opskrbe hranjiva intervertebralnom disku je odmjereno opterećenje, koje je ograničeno u uvjetima statičkih poremećaja.
Autoimunološki koncept patogeneze degenerativnih promjena u lumbosakralnoj kralježnici, prvi izumio I.P. Antonov i Drivotinovym B.V. 1968. godine razvijen je i omogućuje vam da objasnite niz mehanizama za razvoj bolesti: postavljanje morfoloških promjena, izmjene remisija i recidiva, reaktivne promjene u korijenima živaca i okolna tkiva. Disfunkcija imunološkog sustava T i B identificirana je u neurološkim poremećajima lumbalnog osteohondroza, što se očitovalo u pojačanoj proizvodnji antitijela na različite strukture kralježnice kao rezultat nedostatka T supresorskih stanica.
Involutivna teorija. Mnogi autori u etiologiji i patogenezi degenerativnih lezija kralježnice pridaju značajnu važnost involutivnim promjenama tkiva intervertebralnog diska. Promjene u kvalitativnom sastavu (smanjenje hidrofilnosti), sintetizirane hondrocitima, glikozaminoglikana dovodi do dehidracije tvari pulpe i niza drugih biokemijskih promjena. Proces starenja intervertebralnog diska razvija se postupno nakon 30 godina. Treba napomenuti da je razina fiziološke regeneracije intervertebralnog diska oštro smanjena zbog niske staničnosti tkiva. Ozbiljan provokator početka degenerativnih diskovnih procesa također je odsustvo živčanih vodiča u njemu. To objašnjava slab odgovor tkiva na funkcionalnu napetost u obliku povećanog metabolizma. Involutivni procesi razvijaju se sporo, često bez kliničkih manifestacija. Međutim, u kombinaciji s drugim čimbenicima (biomehaničkim, genetskim i metaboličkim) dolazi do brze degeneracije tkiva hrskavice.
Biomehanička teorija. Brojni autori smatraju da je degeneracija intervertebralnog diska uzrok mehaničkog trošenja. Uočavajući povećano opterećenje kralježnice kao posljedicu ortostatskog položaja tijela, ukazuju na njezinu beznačajnu strukturalnu prilagodbu u razvoju sisavaca, što je dovelo do evolucijske inferiornosti kralježnice. Ustavne anomalije, ubrzanje, čest i dugotrajan boravak u stalnom položaju, vožnja automobila u uvjetima ubrzanog ubrzanja, neki sportovi, slaba tjelesna kondicija mišića, kao i brojni čimbenici okoliša, u kombinaciji s nekim anatomskim pretpostavkama, dovode do razvoja i progresije degenerativnih distrofične promjene kralježnice.
Dakle, degenerativno-distrofična bolest lumbosakralne kralježnice je polietiološka bolest u čijem razvoju sudjeluju biomehanički, metabolički, genetski i dobni čimbenici.
Degenerativne bolesti su u pravilu posljedica involutivnih promjena u strukturi kralježnice. Dehidracija pulpne jezgre intervertebralnog diska počinje već u drugom ili trećem desetljeću ljudskog života i dovodi do razvoja brojnih morfoloških promjena, koje karakterizira degeneracija hrskavice završnih ploča tijela kralješaka (hondroza), nakon čega slijedi prijelaz patološkog procesa u koštano tkivo završnih ploča (osteohondroza). Degeneracija perifernih vlakana vlaknastog prstena uzrokuje napetost perforacijskih vlakana (kolagenskih vlakana jezgre, prelazeći u kost) na mjestu njihovog spoja s završnom pločom i formiranjem osteofita (spondiloza). Radiološki se osteofiti nalaze u 60-80% osoba starijih od 50 godina.
Progresija degenerativnog procesa u motornom segmentu kralješka dovodi do sekundarne ozljede lučnih procesa - erozije hrskavice (osteoartritisa), a zatim do patološkog povećanja zglobnih procesa (osteoartroza). Nastanak i progresija degenerativnih bolesti pridonosi akutnim i kroničnim ozljedama, razvojnim abnormalnostima, deformitetima kralježnice, endokrinim i autoimunim bolestima.
Glavna važnost u patogenezi bolesti kod degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice daje se: 1. kompresiji kičmene moždine, kralježnice i živčanih struktura posteriorne ili posteroconcine kile intervertebralnih diskova; 2. nestabilnost kičmenih segmenata koji uzrokuju oštećenje ili iritaciju kralježnične moždine ili korijena živaca; 3. kompresija neurovaskularnih formacija osteofitima, proširenim venama epiduralnog tkiva, epiduralnim ožiljcima i adhezijama; 4. spinalna stenoza zbog hipertrofije zglobnih procesa.
Patogeneza patoloških stanja u lumbalnoj intervertebralnoj osteohondrozi prema Tsivyan Ya.L. (1993).
1. Segmentalna nestabilnost. Najranija funkcionalna manifestacija degeneracije intervertebralnog lumbalnog diska. U ovoj fazi postoji prekomjerni stupanj fleksije i ekstenzije, kao i horizontalno kretanje u obliku prednjeg i stražnjeg klizanja, koje su neobične za segment kralježnice. Nastala abnormalna pokretljivost između artikulirajućih kralješaka dovodi do karakterističnih promjena i kliničkih manifestacija u obliku lumbalgije i lumboischialgia. Segmentalna nestabilnost, uz neadekvatno liječenje, dovodi do brzog trošenja tkiva kosti i hrskavice.
2. Segmentalna prevelika difuzija. Zbog progresije degenerativnog procesa, zahvaćeni segmenti kralježnice mogu se više savijati nego normalno. Razlog tome je gubitak elastičnosti ventralnih dijelova intervertebralnog diska koji su uključeni u ograničavanje produljenja kralježnice. Stalna prekomjerna opterećenja na intervertebralnim zglobovima koji prelaze fiziološke parametre dovode do izraženih degenerativnih promjena u zglobnoj hrskavici i koštanom tkivu. Stalno "ljuljanje" lučnih zglobova u kombinaciji s degenerativnim promjenama dovodi do subluksacije. Klinički se ova faza manifestira teškim lumbalnim ishialnim sindromom, bol je izraženija s rotacijskim pokretima u lumbalnoj kralježnici.
3. Gubitak visine intervertebralnog diska. Sljedeća faza degenerativno-distrofnog procesa. Smanjenje visine diska dovodi do nagiba zglobnih procesa, povećava se ranije nastala subluksacija i javlja se retrogradna spondiloliza. S naglašenim nagibom zglobnih procesa smanjuje se promjer intervertebralnog foramena, što može dovesti do kompresije odgovarajućeg živčanog korijena. Klinički postoji prava radikularna bol, zaustavljena liječenjem trakcijom.
4. Izljev lumbalnog intervertebralnog diska. Zbog smanjenja turgora intervertebralnog diska i konverzije vertikalnog opterećenja u radijalnim smjerovima, vlaknasti prsten diska strši izvan granica svojstvenih njegovim normalnim granicama. Najmanje izdržljive su stražnje-vanjske podjele vlaknastog prstena, gdje se izbočina intervertebralnog diska često javlja u obliku valjka, koji stoji u lumenu spinalnog kanala. Izbočenje diska, koje se često događa pod opterećenjem, uzrokuje iritaciju epiduralnog tkiva i stimulira proces sklerozacije. Formirane vlaknaste žice mogu deformirati kralježnicu, uzrokujući napetost i kompresiju. U slučaju degeneracije bubrežnog diska moguće je kliničko oporavak. Ako degenerativni proces napreduje, česta pojava izbočenja diska dovodi do rupture vlaknastog prstena u obliku pukotine kroz koju degenerativno izmijenjeno jezgre pulpusa pada izvan diska.
5. Herniirani lumbalni intervertebralni disk. Prolapsirani dio intervertebralnog diska može biti podvrgnut bradavicama, što će dovesti do smanjenja neuronske kompresije. Napredovanje simptoma bolesti javlja se s proliferacijom hernijskog sadržaja, kalcifikacijom kila, migracijom u spinalni kanal. Kliničke manifestacije hernije lumbalnog intervertebralnog diska ovise o lokalizaciji kile, njezinoj veličini i razini. Ova faza je predstavljena karakterističnim neurološkim i ortopedskim poremećajima. Kompresijski radikularni sindrom se također može pojaviti u jednoj od varijanti segmentne spinalne stenoze koja se javlja.
U degenerativnim lezijama lumbosakralne kralježnice, učestalost stenoze spinalnog kanala je 11,5 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. AV Choline et al. (1995) spinalna stenoza zabilježena je u 13% bolesnika s neurološkim manifestacijama lumbalne osteohondroze. Na temelju klasifikacije Nelson (1976) i Verbiest (1954, 1980), degenerativna stenoza spinalnog kanala podijeljena je na središnju i lateralnu, stenozu lateralnog džepa i intervertebralni foramen (korijenski kanal), te stenozu u degenerativnoj spondilolistezi. Neurološke manifestacije mogu biti prolazne, umjerene, teške i s potpunim oštećenjem provodljivosti kralježnične moždine ili kaudalnog korijena, a klinička dijagnoza stenoze lumbalnog kralježničnog kanala sastoji se od difuznih bolova i poremećaja osjetljivosti nogu, neurogene intermitentne klaudikacije (slabosti u nogama).
4. Klinika. Glavni patološki čimbenici koji određuju kliničku sliku osteohondroze kralježnice su nestabilnost motornog segmenta kralježnice i kompresija neurovaskularnih elemenata. Porazom vratne kralježnice na početku bolesti, pacijenti se žale na bolove u vratu, pogoršane pokretima glave. Kada su korijeni živaca uključeni u patološki proces, ovisno o razini lezije, dolazi do zračenja boli u gornjoj margini lopatice, ramenog pojasa, lijeve polovice prsnog koša (C4), na vanjskoj površini ramena (C5), u podlaktici s proširenim prstima na 1 i 2 prsta. četke (C6). Intenzitet reflektiranog bola raste s prisilnim lateralnim nagibom glave (Shurlingov simptom). Hipostezija se promatra u zonama inervacije korijena živaca, slabljenju ili gubitku refleksa tetiva. Tipični kompleksi simptoma uzrokovani osteohondrozom cervikalne kralježnice često se izoliraju u obliku sindroma (vegeto-visceralni, vegetativno-vaskularni, prednji skalenski mišić, ramartikularni periartroza, epikondilitis ramena, sindrom vertebralne arterije). Vegeto-visceralni sindrom manifestira se bolom u području srca i između lopatica, što naglo raste s kretanjem glave i ruke i ne zaustavlja se uzimanjem nitroglicerina. Za razliku od prave angine, na EKG-u nema znakova ishemije miokarda. Sindrom prednjeg skalenskog mišića uzrokovan je produljenom kompresijom brahijalnog pleksusa i subklavijskih žila napetog prednjeg skalenskog mišića ili vrata. Pacijenti su zabrinuti zbog intenzivne boli i težine u ruci, pogoršani njezinom otmicom. Označite oticanje supraclavikularne jame, bol i napetost prednjeg skalnog mišića. Na zahvaćenoj strani koža ruke postaje blijeda ili dobiva cijanotnu nijansu, a određuje se i hipotermija ruke. Nakon novokainske blokade skalenskog mišića, bol i parestezija u ruci nestaju, što pomaže u uspostavljanju ispravne dijagnoze. Sindrom humeroskapularnog periartroze karakterizira bol u području ramenog zgloba i pojava kontrakture vodećeg ramena. Tijekom pregleda zabilježena je atrofija mišića nadlaktice i utvrđena je bolna točka u projekciji velike tuberkule humerusa. Epikondilitis ramena očituje se upornim bolovima u području epikondila ramena (često trpi vanjski epikondil). Bol se povećava stiskanjem ruke u šaku, stiskanje ruke. Osnova sindroma vertebralne arterije (Barreov sindrom) je neotkrivena artroza na razini C4C5, C5C6 segmenata, što dovodi do njegove kompresije. Pacijenti su zabrinuti zbog glavobolje, tinitusa, smanjenog vida ("magla pred očima"), mučnine, simptoma ždrijela (disfonija, parestezija ždrijela). S oštrom promjenom položaja glave, javlja se vrtoglavica, ponekad kratkotrajni gubitak svijesti zbog poremećaja u dotoku krvi u bazen za kralježnicu.
Osteohondroza torakalne kralježnice karakterizirana je lokalnom vertebralnom boli, simptomom torakalgije i vegetovisceralnim sindromima s zračenjem boli u području lopatice, srca, trbuha i prepona.
U ranim stadijima osteohondroze lumbosakralne kralježnice bolesnika javlja se bol u lumbalnom području tijekom produljenih fizičkih i statičkih opterećenja kao rezultat segmentne nestabilnosti. Na pregledu se često otkrivaju statički poremećaji u obliku ispravljanja lumbalne lordoze i napetosti dugih leđnih mišića. Prilikom palpacije bol se određuje pritiskom na centrifugalni proces i parvertebralne točke.
U slučaju kile intervertebralnog diska, neurološki poremećaji pridružuju se gore opisanoj slici. Kliničke manifestacije hernije diska ovise o njezinoj razini, lokalizaciji, veličini, odnosu s strukturama spinalnog kanala. Najčešće kile intervertebralnih diskova su L4-L5, L5-S1 s kompresijom L5 i S1 korijena. Bolesnici se žale na izraženu bol u nozi, a lumbodinija, koja ih ranije ometa, često nestaje. Neurološki pregled vam omogućuje da utvrdite povrede osjetljivosti kože, slabljenje refleksa tetiva iz donjih ekstremiteta, smanjenje jačine plantarne (S1) ili dorzalne fleksije stopala i njegovog prvog nožnog prsta (L5). Karakterističan je test podizanja ispravljene noge (ESP) - pojava ili pojačavanje boli na stražnjoj ili stražnjoj vanjskoj površini bedra i tibije tijekom uspona izravnane noge, koja nastaje zbog napetosti bedra. Kod nekih bolesnika dolazi do refleksne antalgične skolioze, usmjerene prema dislociranom disku (homolateralnom) ili suprotnom (heterolateralnom). Kod velikih srednjih kila intervertebralnih diskova, kao posljedica kompresije duralne vrećice, uočeni su znakovi polradikulitisa, perifernih poremećaja zdjeličnih organa.
5. Dijagnoza. Tradicionalni radiografija s osteochondrosis identificira intervertebralnog prostora suženje, nejednake konture krajnjih ploča i manje kljun izrasline na svojim rubovima, obilježja ili kalcifikacije pulpozna jezgra anularni fibrosus, „vakuum fenomen” (prorez poput osvjetljavanje u prednjim pločama) SHmorlja kila. Funkcionalna radiografija (naginje naprijed-natrag, u stranu) omogućuje vam otkrivanje različitih oblika nestabilnosti kralježnice. Na funkcionalnim radiografijama, znak hipermobilnosti je povećanje (s produljenjem) ili smanjenje (s fleksijom) visine prednjeg intervertebralnog diska u ispitivanom segmentu za više od 1/4 u usporedbi sa susjedima. Nestabilnost u ispitivanom kralježničkom segmentu uspostavljena je u prisutnosti pomaka tijela susjednih kralježaka u odnosu jedan na drugi za 3 mm ili više. Pozitivna mijelografija (radiografija s kontrastom subholi prostora) otkriva razinu i stupanj suženja spinalnog kanala, au nekim slučajevima i izvor kompresije neurovaskularnih elemenata. Kompjutorizirana tomografija kralježnice u degenerativnim bolestima kralježnice omogućuje vam da odredite anteroposteriornu i lateralnu dimenziju, područje kralježničnog kanala, širinu "bočnog džepa", debljinu žutog ligamenta, veličinu intervertebralnog foramena. Magnetska rezonantna tomografija je jedna od najinformativnijih dijagnostičkih metoda za osteohondrozu kralježnice i omogućuje procjenu stanja intervertebralnog diska (na T2 ponderiranim tomogramima, diskovi zahvaćeni degenerativnim procesom su tamne boje); identificirati izbočine i hernije diska, kao i pojasniti njihovu povezanost sa strukturama spinalnog kanala. Elektromiografija omogućuje procjenu neuromuskularne provodljivosti i određivanje stupnja kompresije živčanog korijena. Elektrofiziološke studije uključuju procjenu brzine osjetnih i motoričkih živaca gornjih i donjih ekstremiteta, procjenu parametara F-vala i H-refleksa, te proizvoljnu mišićnu aktivnost.
6. Liječenje. Liječenje bolesnika s degenerativno-distrofičnom bolesti kralježnice može se provesti konzervativnim i kirurškim metodama.
6.1. Konzervativno liječenje. Kompleks mjera za konzervativno liječenje bolesnika s osteohondrozom kralježnice uključuje:
1. Restriktivni način rada (imobilizacija kralježnice pomoću cervikalnih i lumbosakralnih polukrutih korzeta, u nekim slučajevima odjeljenja ili mirovanja);
2. Terapija lijekovima (protuupalna, vaskularna, dehidracija, sedativ), vitamini skupine "B";
3. Terapeutska novokainska intradermalna paravertebralna i radikularna blokada.
4. Fizioterapeutski postupci (diadinamske struje, fonoforeza s hidrokortizonom, laserska terapija itd.).
5. Trakcijska terapija (istezanje kralježnice u ravnini, podvodno istezanje, istezanje vratne kralježnice uz pomoć posebnih uređaja);
6. Terapeutski fizički trening, usmjeren na formiranje mišićnog "korzeta" oko kralježnice; masaža; elektromiostimulacija, manualna i refleksoterapija.
6.1.1. Manualna terapija Nakon objavljivanja rezultata klasičnih morfoloških istraživanja G. Schmorla i H. Yunghansa (1932.) o degenerativnim lezijama intervertebralnih diskova, mehanička geneza sindroma boli u kralježnici unaprijed je odredila razvoj, između ostalog, ručnih metoda terapijskih učinaka na kralježnicu. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P., bili su među prvim izvješćima o uspješnoj primjeni manualne terapije kralježnice. Ostankova (1900). Ručna terapija razvila se u nekoliko pravaca, od kojih su glavne bile škole osteopata i kiropraktičara koje su razvile posebne tehnike ručne dijagnostike i terapije, vođene idejama o nastanku vertebralne boli u obliku funkcionalnog bloka i lokalne hipermobilnosti vertebralnog motornog segmenta, regionalnog posturalnog mišićnog neravnoteže, subluksacije međukraljnih zglobova, Trenutno je manualna terapija postala oblik samostalnog dijela medicine.
6.2. Kirurško liječenje. Glavni ciljevi kirurškog liječenja su: uklanjanje kompresije neuralnih elemenata spinalnog kanala, korekcija anatomskih odnosa i fiksacija zahvaćenih motornih segmenata kralježnice.
6.2.1 Indikacije za kirurško liječenje:
1. Apsolutna indikacija za kirurško liječenje degenerativno-distrofične bolesti kralježnice je kompresijski sindrom duralne vrećice ili živčanog korijena, s rastućom kliničkom slikom i poremećajima kretanja. Bolesnici s naglo progresivnim teškim neurološkim poremećajima zahtijevaju hitno kirurško liječenje.
Relativne indikacije su: dugotrajna, često rekurentna bol, sindrom kompresijske radiculo (mieloidne) patije, prisutnost nestabilnosti vertebralnih segmenata u kombinaciji s neurološkim deficitom s neučinkovitošću konzervativne terapije. Preporučeno trajanje konzervativne terapije kreće se od 3-4 tjedna do 3-4 mjeseca. Valja napomenuti da odgađanje uvjeta konzervativnog liječenja dulje od 3-4 mjeseca s niskom djelotvornošću terapije i učestalim recidivom neuroloških simptoma može dovesti do trajnih, nepovratnih distrofičnih promjena živčanog sustava.
6.2.2. Chemonucleolysis, puncture nucleotomy. Granica između konzervativnog i kirurškog liječenja su hemonukleoliza i perkutana punktirajuća nukleotomija u početnim stadijima degenerativne bolesti kralježnice.
Prvi put za liječenje osteohondroze, intradiscalnu primjenu papaina proveo je N. Smith 1964. godine. Smisao kemonukleolize je selektivno uništavanje pulpne jezgre zahvaćenog diska s njenom naknadnom fibrozom, što pridonosi vlaknastoj fuziji susjednih kralješaka. Domaći popularizatori ove metode liječenja intervertebralne osteohondroze - A.I. Osna, A.I. Kazmin i sur. - izraženi su 70-ih godina s visokom učinkovitošću čak i s izbočinama hernija. Trenutno, zbog čestih komplikacija (anafilaktički šok, mijelitis, diskitis), metoda nije popularna i čak je privremeno zabranjena u kliničkoj praksi u SAD-u. O tome svjedoči značajno smanjenje broja publikacija o upotrebi papaina u posljednjih nekoliko godina.
Perkutana nukleotomija temelji se na punktnoj biopsiji kako bi se smanjio volumen zahvaćenog diska djelomičnim uklanjanjem pulpne jezgre. Razvio ga je 1936. Martin H.E. i Stewart R.W. U kliničkoj praksi, Hijikata S. je prvi put korišten 1975. godine. Autor bilježi trajni oporavak u 72%. Međutim, 19% bolesnika zahtijevalo je daljnje kirurške intervencije. Prema simpoziju o perkutanoj nukleotomiji, održanom 1989. godine, mnogi su stručnjaci primijetili da su rezultati intervencije u 1/3 smatrani nezadovoljavajućim i prisiljeni pribjegavati ponovljenim "širim" operacijama. Perkutana nukleotomija nema učinka na sekvestraciju diska, njezinu migraciju, kao i na degenerativnu stenozu spinalnog kanala. Primjena perkutane nukleotomije također se ne preporučuje osobama starijim od 40 godina s izraženim degenerativnim promjenama kralježnice. Većina domaćih i stranih autora razmatra indikacije za perkutanu nukleotomiju: radikularni iritativni sindrom, povratni bolni sindrom, radikularni sindrom uz prisutnost organskih neuroloških simptoma. Uočavajući prednosti perkutane nukleotomije, stručnjaci smatraju da metoda ima više ograničenja nego indikacije. Posljednjih godina zabilježeno je intradiskalno ubrizgavanje plastike s brzim otvrdnjavanjem u ranim fazama osteohondroze, kao i tehnika endoskopske perkutane punktalne diskektomije. No, iako mali broj poruka ne dopušta konačni zaključak o učinkovitosti tih tehnika.
6.2.3. Kirurško liječenje. U degenerativnim bolestima kralježnice kirurški zahvati dijele se na operacije koje se izvode posteriornim i anteriornim kirurškim pristupom.
Za dekompresiju živčanih korijena i njihovih membrana posteriornim pristupom, pristup se provodi narušavanjem integriteta stražnjih koštano-ligamentnih struktura kralježnice - provode se različite opcije laminektomije. Sekestrektomiju je 1939. predložio I. Lowe. Zadatak kirurške intervencije je uklanjanje istaloženog dijela intervertebralnog diska (sekvestra), što se postiže eliminacijom kompresije živčanih elemenata spinalnog kanala. Uklanjanjem manifestacija bolnog sindroma kompresijskog korijena, operacija ne dovodi do kliničkog izlječenja. Vjerojatnost ponovnog taloženja diskovnih tkiva u vertebralni kanal i povratak diskoradikularnog sukoba i dalje je visoka. Prema različitim podacima, broj nepovoljnih ishoda može doseći 50%. Diskektomija koju je razvio V. Dandy 1942. Osim uklanjanja palog dijela, V. Dandy je predložio korištenje akutne koštane žlice kako bi se uklonila sva tkiva zahvaćenog intervertebralnog diska.
Razvojem mikrokirurške tehnologije laminektomije postalo je moguće zamijeniti različitim mogućnostima parcijalne resekcije stražnjih spinalnih struktura tijekom lokalne dekompresije (hemilaminktomija, interlaminektomija, intersticijska fenestracija, itd.). Nedostatak operacije je gubitak visine intervertebralnog diska i promjena anatomskog odnosa u zahvaćenom segmentu. Drugi nedostatak je nepouzdanost vlaknaste fuzije između tijela kralješaka i, kao posljedica opterećenja, pojave postoperativne nestabilnosti. Unatoč uvjetno radikalnoj prirodi, operacija je najčešća u neurokirurškim i ortopedskim bolnicama. Međutim, gotovo svi ugledni vertebrolozi tvrde da su dugoročni rezultati kirurškog liječenja mnogo lošiji od najbližih. Prema materijalima različitih autora, povoljni rezultati diskektomije kreću se u rasponu od 50 do 85%, a pri izvođenju spinalne fuzije taj se indeks kreće od 33 do 95%. Od 3 do 15% bolesnika prisiljeno je ponovno djelovati. Da bi se uklonili navedeni nedostaci, R. Clovard 1951. godine predložio je metodu za formiranje intervertebralnog bloka kostiju iz posteriornog pristupa. Da bi se to učinilo, nakon uklanjanja diska kroz rupu u vanjskim slojevima vlaknastog prstena, koštani graft je smješten u međuprostor. To vam omogućuje da zadržite visinu intervertebralnog prostora, stvoreni su uvjeti za formiranje međustaničnog bloka kostiju. I.Love i R.Sikar predložili su metode za dopunu uklanjanja diska različitim varijantama posteriorne osteoplastike pomoću struktura posteriornog potpornog kompleksa. Tehnika je stekla veliku popularnost zbog svoje niske ozljede i relativne lakoće izvršenja. Uočavajući nisku reparativnu sposobnost kostiju stražnje kralježnice, mnogi autori navode značajan udio pseudoartroze nakon izvođenja transplantacije kostiju 25-35%.
Da bi se osigurala pouzdana fiksacija operiranih segmenata, stvaranje uvjeta za formiranje koštanog bloka i rane rehabilitacije bolesnika s osteoplastičnom operacijom dopunjuje se fiksacijom s metalnim implantatom. Koriste se različite vrste potopnih i vanjskih metalnih konstrukcija u obliku distraktora, ploča, šipki, pedikularnih sustava. Uvođenje Roy-Camillea u kliničku praksu 1970. godine tehnike transpedikularne fiksacije kralježnice omogućilo je da se široko primjenjuju "posteriorne" metode operacija na lumbosakralnoj kralježnici, što je najadekvatnije omogućilo stabilizaciju kralježnice na toj razini. Danas se specijalizirani sustavi pedikule leđne moždine najčešće koriste: Diapason, 2S-Stryker implantati; CD, Tenor-Sophamor-Danek dd, Socon spinalni sustav-Aesculap, američki sustav - Mathys Medical LTD, itd.
Mogućnost korištenja metalne konstrukcije opravdana je time što eliminira patološku pokretljivost u nestabilnim segmentima, osigurava optimalne uvjete za formiranje koštanog bloka, sprječava razvoj transplantacijske pseudoartroze, doprinosi ranoj aktivaciji bolesnika bez dugotrajnog nošenja korzeta.
Kako bi se potpuno uklonio patološki disk i oblikovao prednji blok kostiju, izvode se prednji pristupni postupci. Prva operacija na ventralnim dijelovima kralježnice, lumbosakralnoj spinalnoj fuziji, provedena je 1906. godine. u Njemačkoj W. Muller, koristeći transperitonealni pristup. Kod nas se V.D. smatra pionirom operacije na prednjem dijelu kralježnice. Chaklin, koji se razvio 1931. ekstraperitonealni pristup tijelima lumbalnog kralješka. 1959., J.L. Tsivyan je ponudio potpunu diskektomiju i tijelo prednjeg klina. GS Yumashev i M.E. Furmanu je ponuđena diskektomija s prednjom „fenestriranom“ fuzijom. Operacije su među najradikalnijim, omogućujući da se sačuva visina intervertebralnog prostora, da se izvrši lečenje zglobnih procesa, što dovodi do korekcije anatomskih odnosa u zahvaćenom segmentu kralješka, da bi se stvorili optimalni uvjeti za formiranje koštanog bloka.
Budući da je degenerativna lezija obilježena nedostatkom opskrbe arterijske krvi zahvaćenim segmentima, predložene su metode za anteriornu neslobodnu korororozu. Međutim, prema mišljenju brojnih stručnjaka, operacije nisu bez značajnih nedostataka. Kao složeni operativni alat, dostupni su isključivo za specijalizirane bolnice. To je olakšano anatomski otežanim pristupom ventralnoj površini kralježnice. Rizik od mogućih komplikacija ograničava popularnost operacija. Čak iu iskusnim rukama, zadaća uklanjanja sekvestriranih fragmenata intervertebralnog diska s prednje strane pristupa je ponekad teška. U ovom slučaju, učinci kompresijske radikulopatije koji nisu eliminirani dovode do nezadovoljavajućih rezultata liječenja. Primarna stabilizirajuća spinalna fuzija A.A. Korzhua i N.I. Hvisyukua uključuje upotrebu keramičkih endoproteza. Korištenje potonjih, kao i ventralnih stabilizirajućih struktura, eliminira potrebu za produženim mirovanjem. Trenutno se koriste specijalizirani sustavi prednje spinalne fiksacije (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, itd.). Implantati od nikal-titana i keramike pronašli su široku primjenu.
Kombinirajući pozitivne aspekte prednje i stražnje dekompresije primjenjuju se tehnike kombinirane ili kružne fuzije koje se provode u jednoj ili dvije faze.
Posljednjih godina zabilježeno je korištenje polimera za brzo stvrdnjavanje i funkcionalnih proteza intervertebralnih diskova. U ovom trenutku broj kliničkih opažanja je mali, a rezultati su još uvijek neuvjerljivi.
6.2.4 Komplikacije. Uzroci neželjenih ishoda tijekom kirurškog liječenja su: lateralna stenoza spinalnog kanala (57-58%), središnja stenoza (7-14%), adhezivni arahnoiditis (6-16%), recidiv hernije intervertebralnog diska (12-16%), epiduralna fibroza (6-8%), intraopacijsko oštećenje živaca (do 5%), pseudoartroza (do 5%), dijagnostičke pogreške (do 5%), progresija degenerativno-distrofičnih promjena (do 5%).
Prema ruskim autorima, učestalost komplikacija u neposrednom postoperativnom razdoblju doseže 15%. Komplikacije uključuju hematome, gnojne postoperativne rane od upale pluća, trombozu i emboliju, akutnu urinarnu retenciju, crijevnu parezu (Yumashev G.S. et al., 1984). Prema Deyo i sur. (1992), koji je analizirao podatke o više od 18 tisuća operacija na lumbalnoj kralježnici u SAD-u, ukupna učestalost postoperativnih komplikacija bila je 9,1%, smrtnost - 0,07%. Učestalost komplikacija u stenozi spinalnog kanala iznosila je 14,4%, spinalna nestabilnost bila je 12,8%, a kila intervertebralnog diska 5,7%. Najčešće nespecifične komplikacije bile su 2,5%, slučajne ozljede, intraoperativno krvarenje - 1,6%, hematom i postoperativno krvarenje - 1%, mehaničke i infektivne komplikacije povezane s implantatom - 1%, komplikacije gastrointestinalnog trakta, urinarni sustav i respiratorne komplikacije iznosile su 0,9%. Postoperativne infekcije imale su 0,4% operiranih.
Vojno-liječnički pregled bolesnika s degenerativno-distrofičnom bolesti kralježnice provodi se sukladno članku 66. Pravilnika o vojno-medicinskoj stručnosti - naredba ministra obrane Ruske Federacije broj 315-1995. (Odluke Vlade Ruske Federacije br. 390-95). Vodeći čimbenici u stručnoj procjeni su objektivni podaci radijacijskih istraživanja kralježnice, amplituda kretanja cervikalne, torakalne i lumbalne kralježnice, kao i priroda bolnog sindroma.