Što je spina bifida i kaudalna regresija?

Poleđina bifide je abnormalnost intrauterinog razvoja fetusa. S tom patologijom embriogeneze, kičmena moždina, zajedno s tvrdom ljuskom leđne moždine, dijeli kralježnicu. Drugim riječima, leđa bifide se nazivaju i spina bifida. Bolest također nosi mnoge popratne patologije koje predstavljaju prijetnju ljudskom životu.

Ime patologije potječe od latinskog naziva "Spina" i "bifida" - leđa i cijepanje. U praksi se smatra da je teška razvojna anomalija, koja je teška za terapijski tretman, zahtijeva kiruršku intervenciju i dugotrajnu rehabilitaciju.

Spina bifida u odraslih je izuzetno rijetka bolest, jer djeca često imaju jake abnormalnosti i ne žive do 3-4 godine. Uzimajući u obzir činjenicu da se mijelomeningocela najčešće manifestira, najteži oblik razvojne patologije je fatalan.

Anatomija kralježnice

Kičma se sastoji od 33-35 kralježaka, podijeljenih u 5 dijelova - cervikalne, torakalne, lumbalne, sakralne, trtične. Na vratu se nalazi 7 pršljenova, na prsnim kralješcima 12, na lumbalnom i sakralnom 5, dok se kralješci sakralnog kralježnice spajaju i tvore snažnu strukturu - sakrum, koji podupire dorzalni stup.

Prsteni pršljena su nepostojani i predstavljaju ostatke atavizma - nerazvijenog repa. Kod ljudi se može promatrati od 2 do 5 kičišnih kralješaka, koji također rastu zajedno i oblikuju repnu kost. Svaki pršljen ima tijelo, rupu, poprečni i spinous proces, a također, ovisno o odjelu, svoje osobine.

Svi otvori kralježnice formiraju se u kralježnici, koja nosi leđnu moždinu. Kičmena moždina je dio središnjeg živčanog sustava, koja je odgovorna za prijenos impulsa iz mozga, kontrolira funkcioniranje unutarnjih organa i odgovorna je za rad bezuvjetnih refleksa.

U svojoj strukturi, kičmena moždina sastoji se od tijela drugog efektora i prvih aferentnih neurona, aksona i dendrita jezgara kralježnice i mozga. Kičmena moždina ima membrane koje ga štite od oštećenja i infekcije stranih organizama. Kičmena moždina ima stražnje i prednje rogove koji oslobađaju spinalne živce.

Kičmeni živci tvore živčani pleksus - vratni, brahijalni, lumbalni i sakralni, koji inerviraju različite mišićne skupine i ljudsku kožu. Ako su ovi pleksusi oštećeni, doći će do raznih poremećaja unutarnjeg organa i gubitka motoričke aktivnosti.

Kičma ima niz intervertebralnih zglobova koji sadrže ligamente između kralješaka i vertebralnih diskova - amortizera, koji se nalaze između tijela kralješaka. Kičma se sastoji od želatinoznog tijela i vlaknastog prstena - kada dođe do rupture potonjeg, korijeni kralježnice su nasukani - intervertebralna kila.

Također, kralježnica je okružena s dva sloja mišića - dubokim i površnim. Oboje su odgovorni za stabilnost kralježnice i sposobnost osobe da okrene tijelo u desno i lijevo, savije se i rasklopi, napravi zavoje. Na vrhu mišića su koža koja štiti mišiće i organe ispod oštećenja vanjskim čimbenicima.

Što je povratna bifida?

Ta se patologija, prema embriologiji, razvija u devetom tjednu trudnoće. To je nepotpuno zatvaranje razvijajuće neuronske cijevi - budućnost leđne moždine i kralježnice. U isto vrijeme, cijepanje tijela kralješka vidljivo je na zahvaćenom području.

Ovisno o ozbiljnosti bolesti, tijelo kralješka može biti podijeljeno ili djelomično - neće biti spinous procesa, luk kralješka neće biti djelomično spojen. U težem stadiju - luk kralješka će biti potpuno odsutan i živčana vlakna će izaći. To izvana oblikuje kožnu vrećicu s leđnom moždinom ili bez premaza kože.

Vidi također: povratna bifida u djece.

Stupanj bolesti

Spina bifida se najčešće javlja na razini lumbosakralnog spoja - na razini kralježnice L5 i S1. Izdvojite oblik umjerene i teške ozbiljnosti. S umjerenom težinom kirurški zahvat ima za cilj liječenje bolesti, au većini slučajeva se obnavljaju izgubljene funkcije kičmene moždine.

Umjerena jačina karakterizira se cijepanjem kralješka s gubitkom funkcije bez oštećenja leđne moždine ili lakših ozljeda.

S teškom ozbiljnošću, liječenje bolesti imat će za cilj ublažavanje bolesnikovog stanja - uklanjanje teških simptoma bolesti, obnavljanje funkcije organa. Istovremeno je potpuni oporavak gotovo nemoguć. Za stražnju stranu bifide razlikuju se sljedeće faze:

  • meningocele;
  • Lipomeningotsele;
  • Myelomeningocele.

Meningocele je umjerena bolest. Kičmeni kanal nije zatvoren, meninge su djelomično izbočene kroz leđa u obliku vrećice, u kojoj se nakuplja cerebrospinalna tekućina. Najčešći je meningokele lumbalnih kralježaka, međutim, postoje patologije u torakalnoj i cervikalnoj regiji. Težina posljedica ovisit će o tome koliko je visoka anomalija.

Lipomeningocele se odlikuje činjenicom da lipid, ili masna vlakna ometaju membranu kralježnične moždine i pritiska je dolje, narušavajući funkciju. U nekim slučajevima, umjesto da se uništi kičmena moždina, moguće je samo zgusnuti masno tkivo i vezivno tkivo koje pritisnu kičmenu moždinu.

U ovom slučaju, pojavit će se disfunkcija unutarnjih organa koji su inervirani duž leđne moždine. Što se organ nalazi niže, niži će biti dio leđne moždine koji ga inervira. Parasimpatička inervacija je na razini sakralnog pleksusa, stoga često, ako je lumbalna kralježnica oštećena, organi zdjelice - rektum, mokraćni mjehur, neće normalno funkcionirati.

Myelomeningocele se smatra najtežom dijagnozom za liječenje i nosi najteže posljedice za pacijenta. Kičmena moždina kada mielomeningocele ispadne - postaje vidljiva zajedno s korijenjem. Složenost varira - kičmena moždina jednostavno može biti primjetna - nema pokrovnih tkiva bedara ili ispadaju.

Myelomeningocele se smatra najtežim oblikom - ishod gotovo uvijek uključuje gubitak donjih ekstremiteta i crijeva, međutim uz pravilnu terapiju i kvalitetnu kiruršku intervenciju moguće je obnoviti oblik kralježnice i spasiti život osobe.

simptomi

Simptomi variraju ovisno o obliku bolesti. To uključuje različite stupnjeve vidljivosti kičmene moždine i deformacije na razini različitih dijelova kralježnice:

  • Paraliza udova;
  • Poremećaji govora;
  • Deformiteti kičmene kosti - skolioza, deformacije rebara, zdjelice;
  • Istiskivanje moždane tvari;
  • Disfunkcija organa;
  • Kršenja pokrovnih slojeva tijela;
  • Problemi s mišićnom masom;
  • Poremećaji srca i pluća.
  • Vidljivi simptomi.

U biti, svi simptomi su različite posljedice soja. Vidljivi poremećaji su među najznačajnijim dijagnostičkim simptomima. Kada skrivene pukotine budu vidljive u području patologije, dips u leđima.

S razvojem težeg oblika bolesti mogu se uočiti ozbiljniji vanjski simptomi - retrogradni pomak kralježnice, odsutnost kože, vrećica za kožu s masom kralježnice.

Paraliza i govorni poremećaji

Ako je oštećena leđna moždina, promatrat će se paraliza gornjih ili donjih udova. Moguće su različite vrste oštećenja - ako se spina bifida nalazi bliže donjem dijelu leđa, promatrat će se samo paraliza donjih udova i mišića zdjelice. Ako se paraliza nalazi iznad 2. pršljenova torakalne regije, paraliza cijelog tijela obično se dodaje porazu nogu.

Poremećaji govora ovise o veličini pomaka kralježnice prema gore. Istodobno, kičmena moždina počinje vršiti pritisak na mozak mozga, uzrokujući njihovu deformaciju. Deformacija dovodi do kašnjenja u razvoju govora, funkcija organa, oštećenja vida. Osim toga, razvoj hidrocefalusa je moguće - vodena bolest mozga, što dovodi do smrti djeteta.

Poremećaji kralježnice

Spina bifida dovodi do različitih poremećaja kralježnice. To uključuje skoliozu, spondilolistezu, kifozu, lordozu, interartikularnu herniju ili odsutnost intervertebralnih diskova. Skoliozu karakterizira prisutnost zakrivljenosti kralježnice - jedan ili više kralješaka odstupaju u određenom smjeru.

To se dešava zbog poremećaja u razvoju kralješka - cijela preklopna kralježnica usporava zbog toga, a razvojna disfunkcija se promatra u donjim kralješcima - zbog nedostatka pritiska, donji kralješci se mogu razmnožavati, njihova tijela i lukovi slabe, jer pod pritiskom njihova snaga postaje veća.

Lordoza i kifoza su po prirodi skolioza, koja se javlja u frontalnoj projekciji. U slučaju patološke kifoze, torzija kralježnice će se promatrati unatrag, u slučaju lordoze, s kretanjem naprijed. Promjene pred normalnim položajem kralježnice zvat će se anterogradno, posteriorno - retrogradno. Kifoza i lordoza obično tvore prirodne krivulje kralježnice.

Spondilolisteza se shvaća kao pomicanje kralješka iz njegovog normalnog položaja - često se događa s gornjim i donjim kralješkom iz rascjepa. Na njih može proći cijepanje kralješka - također neće biti spinoznih procesa, moguće je povećanje područja prolapsa kralježnične moždine.

Zbog kičmenih poremećaja nepravilno se može razviti intervertebralni disk - vlaknasta membrana postaje tanja i, s dovoljnim pritiskom, poderana i prešana, stvarajući kilo. Kila pritisne parvertebralne korijene i leđnu moždinu, uzrokujući komplikacije sindroma i jake bolove.

Bolni sindromi zbog disfunkcije kralježnice mogu uzrokovati razvoj bolnog fokusa u mozgu, što dovodi do epilepsije - spontane masovne aktivnosti neurona, što dovodi do gubitka svijesti, grčeva i smrti.

Disfunkcija organa

Kod poremećaja kičmene moždine uočavaju se različiti poremećaji u leđnoj moždini, što dovodi do narušene inervacije organa trupa. Na razini lumbalnog i sakralnog pleksusa nalazi se živčani završetak koji inervira rektum, organe urogenitalnog sustava.

Na razini prsnog koša nalaze se korijeni živaca, od kojih inervacija dolazi do srca, pluća, želuca, jetre, endokrinih žlijezda, malih i velikih crijeva. Brahijalni pleksusi, osim mišića gornjih ekstremiteta, također daju grane srcu i plućima. Cervikalno inervira mišiće vrata, grla, dušnika, dijela organa u ustima.

Prema tome, u slučaju povreda u lumbalnoj regiji, doći će do povreda u glatkim mišićima genitourinarnog sustava. Spina bifida na gornjim razinama, ako je kičmena moždina oštećena, uzrokovat će abnormalnosti u svim temeljnim organima. Dakle, što je veća šteta, to će simptomi biti opsežniji.

Deformirana kralježnica uzrokovat će veliku štetu na arterijama i venama, što će ometati dotok krvi u organe, uzrokujući nekrozu, s nekrotičnim lezijama koje zahvaćaju sva okolna tkiva, ugrožavajući djetetov život.

Ostali simptomi

Kršenje kože moguće je s mijelomeningocelom, u kojoj neće biti kože. Poremećaji u radu srca nastaju zbog kršenja njegove simpatičke i parasimpatičke inervacije, koja je odgovorna za srčani ritam. Pluća zbog smanjene funkcije srca mogu biti izložena edemima.

Mišići leđa snažno ovise o položaju kralješaka, jer se uglavnom odbijaju od kralježnice i odgovorni su za njihovu lokaciju. Kada zakrivljenost može biti vidljiva oštećenja, grčevi ili slab razvoj mišića. Treba napomenuti da većina simptoma ne mora nužno biti znak meningokele, jer se ponekad blago deformiranje događa bez vanjskih znakova.

liječenje

Zbog svoje specifičnosti, leđa bifiduma se ne mogu liječiti, a sva terapija je usmjerena na ublažavanje učinaka i ublažavanje simptoma i sindroma u razvoju. Glavna patologija u odraslih je razvoj bolesti urinarnog trakta i rektuma.

Metode uključuju:

  • Stabilizacija mokrenja;
  • Olakšanje procesa kršenja samo-mokrenja i defekacije;
  • Operacija split pršljenova;
  • Stimulacija zahvaćenih organa;
  • Olakšanje spinalnih sindroma.

Terapijske metode

Budući da je peti kralježak najviše pogođen, dođe do povrede u procesu iscjedka urina, fekalne inkontinencije i poremećaja funkcije sfinktera. Prije svega, oni provode kateterizaciju urogenitalnog trakta sterilnim kateterom, provode mjere za opuštanje ili, obrnuto, vraćaju funkcioniranje rektalnog sfinktera.

Metode fizioterapije, elektroterapije mjehura, provođenje novokainskih blokada i uzimanje adrenergičkih blokatora obnavljaju mjehur.

U nekim slučajevima, takve metode možda neće biti učinkovite, jer grč može biti dug i težak. U tom slučaju najprije pokušajte opustiti sfinkter uvođenjem botulinum toksina. To privremeno uništava mišić, žurno uklanja grč. U ovom je slučaju mnogo važnije, jer se zbog produljenog zadržavanja urina može razviti intoksikacija organizma, što dovodi do smrti.

Kirurška intervencija

Ako ova metoda nije primjenjiva, onda pribjegavajte kirurškoj intervenciji. Često se radi sprječavanja trovanja i oštećenja bubrega nametne stoma iz mjehura. Stoma - umjetno otvaranje između organa i vanjskog okoliša. Za to se može koristiti tkivo slijepog crijeva, koje ima afinitet prema tijelu i neće biti odbačeno.

U slučaju oštećenja sfinktera mogu se postaviti plastični i bio-organski implantati koji ga zamjenjuju i omogućuju vraćanje funkcije mjehura i rektuma.

Nakon obnove mokraćnog sustava, uzima se za obnovu kičmene moždine i podijeljenog kralješka. Ove operacije smatraju se teškim, budući da je svaka kirurška intervencija u leđnoj moždini potencijalno opasna zbog razvoja bakterijskih invazija pod omotačem.

Oštećeni kralježak se obnavlja pomoću implantata koji formiraju normalnu vanjsku sliku kralježnice. Istodobno, osim obnove luka, često se zamjenjuje i kičmeni disk, jer tijekom kršenja često počinju destruktivne promjene u vlaknastom prstenu.

Nakon operacije, takvi pacijenti su gotovo uvijek teški, propisani su strogi posteljinu s pozom "na trbuhu" ili "na strani", jer šivanje kože kralježnice i zacjeljivanje traje dugo. Bolesnici nakon takve operacije zahtijevaju posebnu i temeljitu njegu.

Cijepanje u torakalnim i vratnim kralješcima

Ako se proces cijepanja dogodio u većem dijelu, gastrointestinalnu terapiju treba dodati u obnovu mjehura. Često, pacijent u ovom trenutku je prebačen na intravensku prehranu, budući da kršenja utječu na enzimski dio želuca i dvanaesnika, kao i na povrede crijevne pokretljivosti.

Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, provode se kirurške intervencije za obnavljanje oštećenog kralješka, jer poremećaji mogu proći u stadij sindroma, a pacijent će se suočiti s doživotnim invaliditetom i naglim padom životnog standarda.

prevencija

Pokušajte izbjeći ozljedu kralježnice - nemojte ponavljati ekstremne poteškoće, nemojte se baviti jakim vježbama snage, ako imate bilo kakve abnormalnosti. Odcjepljenje se često javlja zbog ozljede - prijelom, pomicanje kralješka, udarci bičem. Pazite na voljene osobe - većina ozljeda kralježnice nastaju zbog nesreća.

Razdvajanje djetinjstva često je uzrokovano nenormalnim načinom života majke i strahom od skrbi za zdravlje - a rubeola u latentnom stadiju ili pušenje i konzumiranje alkohola tijekom trudnoće često uzrokuje razne anomalije i fetalne razvojne poremećaje. Nemojte samozapošljavati i obavezno se savjetujte s kirurgom, terapeutom i uzimajte testove za bolesti koje vode do genetskih poremećaja.

Kružno izbočenje diska, što je to?

Uzroci i liječenje povratne bifide (Spina bifida)

Poleđina bifide (na latinskom također poznata kao Spina bifida) prilično je teška malformacija kralježnice, u većini slučajeva praćena defektom u razvoju kičmene moždine. To je kongenitalna bolest koja se registrira kod novorođenčeta.

Ponekad se bolest javlja ne samo kod djece, već i kod odraslih, što je povezano s nedostatkom liječenja defekta odmah nakon rođenja. Patologija je često zabilježena na razini kralježnice S1-S2. Liječenje bolesti - kirurški, uključujući prenatalne.

Opis bolesti

Spina bifida je teška malformacija kičmene moždine (spinalni disrafizam ili rašiš), koja se često javlja s hernijama membrana koje strše kroz defekt kosti (meningokele ili meningomiocele).

U nekim slučajevima, leđa bifide se odvijaju s displazijom kralježnične moždine, to jest, mijelodisplazijom. U toj se patologiji neuralna cijev oblikuje ne iz neuralne ploče, već leđna moždina ostaje samo u primitivnom obliku (mijeloza).

Spina bifida postoji isključivo u devetom tjednu trudnoće. S defektom u petom dijelu neuralne cijevi (njegovom ne-zatvaranju) dijagnosticira se spina bifida, koja je, zapravo, naznačena izrazom spina bifida.

Srećom, ova malformacija kralješnice se može liječiti s dovoljno visokom učinkovitošću.

Statistika morbiditeta

Od opisa bolesti provedena su brojna istraživanja i opažanja, što je u konačnici dalo mnogo statističkih podataka o bolesti spina bifida. Statistika incidencije je relativno visoka - bolest pogađa od jedne do dvije na tisuću novorođenčadi.

Postoje i druge statistike o ovom okretanju bifida, naime:

  • učestalost ponovljenih isporuka s dijagnozom leđa fetusa bifide - 6-8% (što izravno ukazuje na genetski faktor bolesti);
  • oko 90% djece s bifidom u leđima rođeno je od roditelja kojima nije dijagnosticirana ova patologija u obiteljskoj povijesti i pri rođenju druge djece;
  • kod 1 od 1000 bolesnika s bifidom leđa, dijagnosticira se patologija mokraćnog mjehura ili crijeva, slabost mišića donjih udova i skolioza;
  • myelomeningoceleal oblik leđa bifida (tzv. spina bifida cystica) čini 75% svih slučajeva defekta.

Koliko je i koliko opasno?

Svi oblici bolesti leđne bifide mogu uzrokovati vrlo ozbiljne i ponekad čak fatalne komplikacije.

Dakle, kod spine bifide postoji mogućnost razvoja sljedećih komplikacija:

  1. Poremećaji mjehura i crijeva.
  2. Slabost nogu, skolioza.
  3. Izlazak leđne moždine iz kralježnice (cerebralna kila).
  4. Paraliza nogu.
  5. Zaustavite stvaranje neuralne cijevi ili njezinu odsutnost.
  6. Neuspjeh analne pulpe i mokraćnih sfinktera (fekalna i urinarna inkontinencija).
  7. Kapilarni hemangiom.
  8. Istjecanje cerebrospinalne tekućine (tekućina koja ispire mozak).
  9. Hidrocefalus (i ova se bolest može razviti čak i nakon liječenja leđne bifide).
  10. Okluzija izlaza cerebrospinalne tekućine iz četvrtog ventrikula.

Uzroci

Ne postoji jedini razlog za razvoj bifida u leđima, bolest se razvija samo zbog čitavog niza negativnih čimbenika. Smatra se da je glavni uzrok spina bifide kombinacija nekoliko faktora navedenih u nastavku:

  • genetska predispozicija;
  • začeti dijete nakon 35 godina;
  • razni vanjski čimbenici;
  • nedostatak vitamina kod žena tijekom trudnoće;
  • učinci rubeole ili gripe na majku djeteta;
  • trovanje roditelja dioksinima u povijesti ili tijekom trudnoće;
  • nedostatak folne kiseline u tijelu trudnice.

Ponovo, svaki gore navedeni faktor nije neovisan uzrok razvoja spina bifida, uključujući nasljednu predispoziciju.

Vrste bolesti

Postoje tri glavne podvrste bolesti leđne bifide, koje se međusobno razlikuju ne samo po kliničkoj slici, nego i po težini tijeka i konačnom rezultatu.

Postoje sljedeći oblici ove bolesti:

  1. Podtip spina bifida occulta: odvija se prilično glatko, rijetko daje teške ili fatalne komplikacije. U većini slučajeva bolest se odvija tako lako da je ni ne primjećuje, a pacijent u odrasloj dobi uopće ne zna za njegovu prisutnost.
  2. Podtip meningokele: u ovom obliku postoji defekt u kralježnici, u kojem njegove kosti ne pokrivaju u potpunosti leđnu moždinu. Više se odvija relativno lako, ali ponekad zahtijeva kiruršku intervenciju.
  3. Podvrsta mijelomeningokele (spina bifida cystica): najteži oblik spine bifide. S njom dio kičmene moždine “ispada” kroz defekt kralježnice (cerebralna kila). Ovaj oblik bolesti čini 75% svih slučajeva povratne bifide.

Simptomi i dijagnoza

Dijagnostika spina bifide provodi se različitim metodama koje se mogu koristiti pojedinačno ili u kombinaciji (što je mnogo poželjnije). Biokemijska dijagnoza uključuje proučavanje a-fetoproteina i acetilkolinesteraze u serumu krvi majke ili amnionske tekućine.

Intraskopske studije fetusa, tj. Ultrazvučna i magnetska rezonancijska dijagnostika, također pružaju vrlo informativnu i dijagnostičku točnost.

Simptomi bifide leđa kod odraslih mogu biti sljedeći:

  • neobjašnjive bolove u nogama, u peritoneumu (na razini mjehura ili u donjoj trećini crijeva);
  • slabost ili potpuna paraliza donjih udova;
  • akutna bol u nekom dijelu kralježnice (točkasta bol), otežana palpacijom ovog segmenta;
  • teške glavobolje;
  • pojavu kapilarnih hemangioma na koži.

liječenje

Trenutno je najučinkovitiji i relativno siguran način liječenja spine bifide kirurški zahvat koji je u nadležnosti fetalne kirurgije. Možda ne samo poslijeporođajna operacija, nego i intrauterina.

U ovom slučaju, mogućnost izbora je intrauterino liječenje, koje poboljšava ukupnu prognozu i smanjuje vjerojatnost ugradnje ventriculo-peritonealnog šanta. Osim toga, ova mogućnost liječenja povećava šanse za daljnji potpuni fizički razvoj djeteta.

Kod davanja bolesnog djeteta adekvatnim liječenjem i naknadnom njegom, prognoza za spinu bifidu je povoljna. Iako mogu postojati negativne posljedice operacije, u praksi su iznimno rijetke.

Sprječavanje pojave

Jedina metoda proučavanja spina bifide koja ima visoku učinkovitost je davanje folne kiseline u umjerenim dozama. Tako je djelotvorno da će u zemljama Europske unije uvesti pravilo o obveznom unosu ovog dodatka svim trudnicama.

Za učinkovitu profilaksu leđne bifide propisano je najmanje 400 mikrograma folne kiseline dnevno (specifična doza se odabire pojedinačno i samo od strane liječnika). U tom slučaju unos folne kiseline treba provoditi ne samo tijekom trudnoće, već i tijekom planiranja.

Zbog tako jednostavne metode profilakse u Italiji pet godina, bilo je moguće smanjiti učestalost povratka bifidusa za 60%.

Bifida leđa - simptomi i komplikacije (video)

Što liječnici su uključeni u liječenju?

Dijagnoza leđa bifide u odraslih tijekom kliničkog pregleda ili posjeta obiteljskom liječniku komplicirana je činjenicom da u većini slučajeva liječnici na klinikama imaju oskudne ideje o ovoj bolesti.

Iz tog razloga, ako je potrebno, u dijagnostici i liječenju leđne bifide, i kod odraslih i kod djece, potrebno je primijeniti visoko specijalizirane specijaliste. Točnije, neurolozi, neonatolozi, genetika i neurokirurzi su uključeni u ovu bolest.

Kada planirate operaciju, možda ćete trebati konzultirati plastičnog kirurga kako biste smanjili tragove liječenja.