Diskektomija - kako i zašto kirurško uklanjanje intervertebralnog diska

Ljudska kralježnica je oblikovana tako da može podnijeti prilično velika opterećenja.

Vrlo je fleksibilan i istodobno ima visoku čvrstoću, jer je jedna od njegovih funkcija zaštita kičmene moždine koja prolazi kroz spinalni kanal.

Ali sve ima granicu, uključujući i kralježnicu. Zbog teških opterećenja, neuspješnih padova ili samo s godinama, može postojati takav problem kao što je kila intervertebralnog diska.

Sam disk se sastoji od vanjske ljuske i unutarnje supstance, kada, pod određenim čimbenicima, sadržaj diska ispadne, može pritisnuti bilo na korijen živaca duž kralježnice ili na samu kralježnicu. U isto vrijeme, osoba doživljava jake bolove, gubitak osjetljivosti u nekim dijelovima tijela, a moguće je i invalidnost.

Kirurško rješenje problema je discektomija - brzo uklanjanje intervertebralnog diska u cijelosti ili djelomično. Uklanjanje diska (ili njegovog dijela) uklanja pritisak na završetke živaca. U nekim slučajevima diskektomija se nadopunjuje s laminektomijom, kada se također uklanja dio kralješka.

Prvi put je takvu operaciju 1922. godine izveo Adson, kada je uspješno uklonio pali disk u cervikalnoj regiji. Do danas, ova metoda intervencije je najprikladniji način da se tretira disk koji je ispao.

Indikacije za operaciju

U većini slučajeva, u početku se pribjegava konzervativnom liječenju, koje uključuje:

  • uzimanje protuupalnih lijekova;
  • epiduralne injekcije u području upaljenih živčanih završetaka;
  • mir;
  • fizioterapiju;
  • posebne fizičke vježbe s ciljem smanjenja pritiska diska na korijen živaca.

U nekim slučajevima, disk koji je ispao nakon takvog tretmana pomiče se ili pretpostavlja takav položaj da više ne stupa u interakciju s završetcima živaca. Tada simptomi kile nestaju i pacijent je oslobođen.

Kirurško liječenje je potrebno ako se pojave sljedeći simptomi:

  • bol i ukočenost u bilo kojem dijelu tijela ne prolaze dugo;
  • u mišićima se osjeća neobična slabost;
  • postoje problemi s mokrenjem i defekacijom;
  • bol je prilično jaka, dugotrajna i ne može se zaustaviti snažnim lijekovima;
  • taloženje kalcija događa se u kili;
  • povećava se veličina obrazovanja.

kontraindikacije

Unatoč komparativnoj jednostavnosti ove kirurške intervencije i ima ograničenja:

  • trudnoća;
  • loše zgrušavanje krvi;
  • dijabetes;
  • zatajenje srca;
  • prisutnost zarazne bolesti;
  • upalni proces u tijelu;
  • problemi dišnog sustava;
  • pozitivni rezultati pri provođenju konzervativnog liječenja.

Pripremna faza

Prije kirurškog zahvata treba poduzeti temeljitu povijest bolesti. Ispitana od strane pacijenta, otkriva prirodu boli, njihovo trajanje, lokalizaciju.

Osim toga, potrebno je provesti dijagnostiku MRI kako bi se dobile točne slike kralježnice. Nedavno se sve više koristi diskografski postupak. To uključuje uvođenje kontrastnog sredstva u intervertebralni disk i naknadne rendgenske zrake.

Prije operacije, dostavlja se standardni skup testova i provodi se nekoliko dijagnostičkih postupaka:

  • biokemijski test krvi;
  • X-zrake;
  • elektrokardiografija;
  • koagulacije.

Obvezno se posavjetovati s anesteziologom.

12 sati prije operacije, preporučljivo je ne jesti, a neke lijekove morat ćete poništiti najmanje tri dana prije intervencije.

Tri metode - tri različita pristupa.

Sam postupak može se izvesti u 3 opcije:

  1. Klasik. Operacija se izvodi pod općom anestezijom. Klasična discektomija izvodi se u lumbalnoj regiji i izvodi se kroz stražnji pristup. Napravljen je rez u željenom području (do 10 cm), kirurg pomiče specijalne alate s mišićima, zatim uklanja oštećeni disk, ako je potrebno, izgara korijen živaca i konačno šiva ranu u slojevima. Sve to traje oko 2 sata.
  2. Microdiskectomy. Ovom metodom se napravi vrlo mali rez u oko 3 cm, a sam postupak se izvodi pomoću operativnog mikroskopa. Prvo, liječnik odvaja mišiće, a zatim uklanja korijen živaca, a zatim uklanja tkivo intervertebralnog diska.
  3. Endoskopska discektomija. Najmanje traumatična metoda uklanjanja kile. Na koži se pravi minimalni rez od 1,5-2 cm, nakon čega liječnik, upravljajući endoskopom i promatrajući kroz poseban monitor, uklanja disk. Operacija se izvodi s epiduralnom ili lokalnom anestezijom.

Susjedni kralješci nakon operacije rastu zajedno. Ponekad se može tražiti transplantacija kosti za potporu kralježnice. Nakon operacije u ranu se umetne drenažna cijev koja se uklanja nakon nekoliko dana.

Kako se izvodi lumbalna diskotomija:

Koji se mehanizmi i uređaji koriste

Mikroskop i mikrokirurški instrumenti koriste se za mikrodisekktomiju. Veličina radnog dijela mikrokirurških instrumenata ne prelazi 2-4 mm.

Endoskopskom tehnikom koristi se endoskop promjera do 7 mm. Endoskop je cijev koja je umetnuta u ljudsko tijelo i sastoji se od elementa rasvjete i kamere koja prenosi sliku na zaslon ili na mikroskopsko oko. Kirurg izvodi operaciju umetanjem kirurških instrumenata u kanal endoskopa.

Izravno uklanjanje diska može se pojaviti kao konvencionalni kirurški instrumenti i poseban laser.

Prednosti i nedostaci

Nedostaci uključuju mogućnost razvoja sljedećih komplikacija:

  • ponovni gubitak unutarnjeg dijela diska s njegovim nepotpunim uklanjanjem;
  • upala kralježnice;
  • povreda osjetljivosti kože ili nekih dijelova tijela zbog oštećenja završetaka živaca;
  • pojavu tromboze u venama donjih ekstremiteta;
  • inkontinencije mokraćnog mjehura ili crijeva.

U rijetkim slučajevima, ako su oštećeni živčani završeci ili leđna moždina, moguća je paraliza, no valja imati na umu da je postotak takvih ishoda minimalan.

Prednosti uključuju relativno brz i dugotrajan učinak. Nakon uklanjanja kile, nakon nekog vremena osoba može voditi isti način života. Opadaju jaki bolovi, nestane ukočenost, normalizira se opće stanje i nestanu neurološki simptomi.

Razdoblje rehabilitacije

Nakon operacije, pacijent mora ležati na leđima barem jedan dan, dopušteno je sjediti samo nakon mjesec dana. Šavovi se uklanjaju 14. dana.

Nakon nekog vremena moguće je umjereno fizičko naprezanje, međutim, nemoguće je podići predmete težine više od 3-4 kg. 2 mjeseca, nošenje posebnog medicinskog steznika pomaže u podržavanju kralježnice.

Po prvi put su propisani posebni lijekovi protiv bolova. Tijekom vremena trebate povezati fizikalnu terapiju.

Prošli su kroz to

Kao što je slučaj u praksi, možete saznati proučavanjem recenzija ljudi koji su prošli discektomiju.

Imao sam operaciju u dobi od 25 godina. Uklonite disk između 4. i 5. kralješka. U mom slučaju, konzervativno liječenje ne bi pomoglo, jer se dogodila paraliza, bila sam pod operacijom pod općom anestezijom, sada je prošlo pola godine i ostao mali ožiljak. Većina neugodnosti uzrokovana je postoperativnim razdobljem, morali ste nositi steznik, uvijek imajte na umu da ne možete podići nešto teško i držati leđa ravno. Zadovoljan sam rezultatom, jer nuspojave nisu utjecale na mene i mogu nastaviti živjeti svoj stari život.

Karina, 35

Operaciju sam izveo prije gotovo godinu dana, uklonio je kila između kralježaka L4-L5. Prije operacije iskusio je strašnu bol, ponekad je oduzeta jedna noga, bio je hrom. Nakon operacije, gotovo sve se vratilo u normalu, ali je obamrlost ostala na jednom prstiju. Sada puno plivam i hodam 8 km dnevno na svojoj traci. Zadovoljan sam svojim stanjem, glavno je da ne zaustavim umjerenu tjelesnu aktivnost kako bi održali rezultat.

Sergej, 41

Mogući troškovi

Liječenje se može provesti besplatno zahvaljujući MHI politici u neurokirurškom odjelu svake bolnice.

Međutim, moguće je proći liječenje u privatnoj klinici tako da najprije odaberete liječnika s kojim se možete dogovoriti o načinu rada. Trošak uklanjanja jedne kile varira od 40 do 120 tisuća rubalja, ovisno o odabranoj metodi.

Diskektomija: indikacije, tijek i vrste operacija, rezultat i rehabilitacija

Diskektomija je prilično uobičajena intervencija, koja je indicirana za uklanjanje cijelog intervertebralnog diska ili njegovog dijela. U apsolutnoj većini slučajeva pacijenti su podvrgnuti totalnom uklanjanju diska, jer inače postoji visok rizik od recidiva patologije, što će opet dovesti do kirurga.

Da bi se uklonio zahvaćeni intervertebralni disk, stručnjaci izvode klasičnu operaciju, mikrodisekktomiju i endoskopsku intervenciju, koja je najmanje traumatična i vrlo atraktivna za mnoge pacijente.

Najčešći razlog uklanjanja diska je njezino izbočenje. Mnogi ljudi su upoznati s tom patologijom, osobito dobnim pacijentima, osobama s prekomjernom tjelesnom težinom i nedovoljnom tjelesnom aktivnošću, kao i onima koji vode prirodu sjedilačkog stila prema prirodi svoje struke.

Herniated disk za dugo vremena može nastaviti sasvim benigni, uzrokujući samo povremene bolove, eliminira analgetici i protuupalni lijekovi. Međutim, kako se degenerativne promjene pogoršavaju, ne samo bolni sindrom nego i neurološki simptomi povećavaju se u obliku promjena osjetljivosti, obamrlosti, au teškim slučajevima moguće su pareza i paraliza.

Dijagnosticirana hernija diska prvo se tretira konzervativno. Pacijenti uzimaju lijekove, idu na fizioterapiju, izvode posebne vježbe, promatraju blagi režim. To bi moglo biti dovoljno da odgodi ili potpuno odustane od pomoći kirurga. U teškim slučajevima, kada nema drugog izlaza, pacijent se upućuje na discektomiju, koju tip kirurg odabire pojedinačno.

Indikacije i kontraindikacije za discektomiju

Operacije kralježnice nose određeni rizik i često su tehnički teške, stoga se izvode samo kada su mogućnosti konzervativnog liječenja iscrpljene ili postoji stvarna opasnost od ozljede živca ili krvnih žila, razvoja pareze i paralize. Indikacije za discektomiju su:

  • Jaka bol s kilom diska, koja traje više od mjesec i pol i ne zaustavlja se konzervativnim metodama;
  • Kompresija tkiva kičmene moždine, korijen živaca s razvojem odgovarajućih neuroloških simptoma;
  • Kalcificirana intervertebralna kila koja se zgusnula zbog taloženja u njoj kalcijevih soli;
  • Velika kila - za klasičnu kirurgiju, protruzija do 0,6 cm - za mikrodiscektomiju;
  • Herniated disc u kombinaciji sa spinalnom stenozom.

Kirurgija može biti kontraindicirana u:

  1. Patologija zgrušavanja krvi zbog rizika od krvarenja;
  2. Maligne neoplazme bilo koje lokalizacije;
  3. Uobičajene zarazne bolesti ili pogoršanja kroničnih - do potpunog oporavka ili stabilne remisije;
  4. Upala, ekcematozne promjene, pustularni procesi kože u području zahvaćenog diska (operacija je moguća nakon najmanje 2 tjedna nakon potpunog izlječenja);
  5. Trudnoća - operacija je bolje odgoditi dok se beba ne rodi, ali ako joj prijeti pareza ili paraliza, trudnoća može biti relativna kontraindikacija za kirurško liječenje;
  6. Teška patologija unutarnjih organa koja sprječava pružanje sigurne anestezije - zatajenje srca, respiratorni, renalni, itd.;
  7. Dekompenzirani dijabetes;
  8. Pozitivna dinamika konzervativne terapije;
  9. Velike diskovne ispupčenosti, zahvati na spinalnom kanalu u povijesti, stenoza spinalnog kanala (kontraindikacije za endoskopsku kirurgiju).

Priprema i tehnika diskektomije

Kirurgija je ekstremna mjera, kojoj se pribjegava nakon što je pacijent pokušao s lijekovima i fizioterapijom. Prema statistikama, operacija je prikazana samo svakom desetom bolesniku s intervertebralnom hernijom. Diskektomiju izvode kirurzi, vertebrolozi ili neurokirurzi.

Ako je operacija neophodna, pacijent se upućuje na sveobuhvatni preoperativni pregled, uključujući:

  • Krvni testovi (opći i biokemijski);
  • Opća analiza urina;
  • Studije o zgrušavanju krvi, krvnim skupinama i rezusu;
  • Fluor i elektrokardiografija;
  • Istraživanje o HIV infekciji, hepatitisu, sifilisu.

Da bi se razjasnila lokalizacija kile ili drugog patološkog procesa, njegova veličina, omjer s okolnim tkivom, pacijentu su prikazani precizni instrumentalni pregledi - CT, MRI, MSCT. U pripremi se imenuju konzultacije uskih stručnjaka.

Terapeut posljednji put pregledava pacijenta koji daje mišljenje o rezultatima pregleda, daje suglasnost za operaciju i po potrebi ispravlja liječenje postojeće kronične patologije. Svako pročišćavanje krvi i antikoagulantni lijekovi poništavaju se najmanje 2 tjedna prije operacije.

Anesteziolog prije operacije planira vrstu anestezije ovisno o pristupu i očekivanom trajanju. U slučaju cervikalne kile indicirana je opća anestezija, dok lokalna anestezija može biti dovoljna za lumbalnu patologiju. Endoskopska operacija se obično izvodi s lokalnom anestezijom.

Ako je anestezija opća, bolesnik svjesno dolazi u kliniku, ponovno razgovara s anesteziologom, od večeri prije nego što prestane jesti i piti, tuširati se i mijenjati odjeću. Ujutro je odveden u operacijsku dvoranu, gdje anesteziolog instalira venski kateter i započinje anesteziju.

Ovisno o vrsti pristupa dotičnom disku, postoje:

  1. Operacija uklanjanja klasičnog diska;
  2. microdiskectomy;
  3. Uklanjanje endoskopskog diska.

Diskektomija uključuje nekoliko koraka:

  • Anesteziološka pomoć, postavljanje pacijenta na stol, liječenje kože s antiseptikom;
  • Rez od mekog tkiva na putu do kralježnice i diskova;
  • Fenestracija - otvaranje spinalnog kanala;
  • Uklanjanje kile;
  • Završna faza je šivanje tkiva obrnutim redoslijedom, hemostaza, liječenje antiseptikom, nametanje sterilnog zavoja.

Otvorene operacije kralježnice provode se općom anestezijom. U klasičnoj metodi diskektomije, tip pristupa ovisi o razini izbočenosti diska. Dakle, u vratnoj kralježnici, discektomija se izvodi kroz prednji ili bočni pristup, u torakalnom - kroz stražnje-lateralnu, au lumbalnom, bolje je djelovati kroz stražnji pristup.

Tehnika operacije sastoji se u disekciji intoguma duljine do 10 cm, mišići se povlače u stranu, a zatim se izvodi ekscizija hernijske protruzije, eventualno kralježak (laminektomija) ako je potrebno. Prema indikacijama, plastika diska se izvodi s umjetnim materijalom ili vlastitim koštanim tkivom iz ilija. Nakon uklanjanja izmijenjenih tkiva, kirurg zaustavlja krvarenje i šiva tkivo obrnutim redoslijedom.

Trajanje diskektomije nije dulje od dva sata. Nakon dana intervencije, pacijent će morati provesti dan na leđima, nakon tri tjedna liječnik će mu dopustiti da sjedi i počne se baviti posebnim fizičkim vježbama s ograničenjima utezima do 5 kg. U sljedećih 1-2 mjeseca pacijentu će biti potreban poseban zavoj za potporu kralježnici.

Mikrodiscektomija uključuje manje intervencije i, posljedično, manje operativne traume, kao i manji rizik od komplikacija. Rez od mekog tkiva s mikrodiscektomijom ima duljinu ne veću od 3 centimetra. Kirurg tijekom operacije koristi posebne alate koji su manji.

Tijekom microdiscectomy, mišići su također odvojeni, izlažući kičmeni stup. Kirurg koristi poseban mikroskop. Otklanjanjem mišića, živčanim korijenom i, ako je potrebno, uklanjanjem žutog ligamenta, otvara se put do kanala kralježnične moždine, a zatim se izvlači disk ili njegov dio.

Mikrokirurška discektomija traje do pola sata. Nakon tako štedljive intervencije, pacijent se brže oporavlja, na dan operacije, čim završi anestezija, bit će mu dopušteno da stoji.

Tijekom endoskopske operacije pacijent ima dovoljno lokalne anestezije. Nakon uvođenja anestetika, kirurg izrađuje vrlo mali rez, ne dulji od 2,5 cm, obično do 1 cm, a između vertebralnih lukova umetne se endoskop s kamerom, a stanje na tkivu i manipulacije operatera reflektiraju se na zaslonu monitora. Nakon izrezivanja zahvaćenih tkiva izvlači se endoskop i šavovi se stavljaju na rez. Trajanje operacije je do 30 minuta.

Najjednostavnija i najkraća rehabilitacija je nakon endoskopske discektomije, kada pacijent može napustiti kliniku istog dana. Opterećenje i oštri pokreti ograničeni su na sljedeća tri tjedna. Endoskopska tehnika se smatra jednom od najperspektivnijih i najsuvremenijih zbog svoje niske invazivnosti i visoke učinkovitosti.

discektomija cervikalne kralježnice

Diskektomija vratne kralježnice izvodi se za kile, cervikalgiju, kompresiju korijena živaca i posude s oštećenjem protoka krvi u glavi i druge promjene s diskova. Potrebna je opća anestezija, pristup je češće prednji, tj. Pacijent se stavlja na leđa, a rez se vrši u prednjem dijelu vrata. Kroz inciziju kirurg dolazi do kralješaka, uklanja izmijenjeno tkivo ili cijeli disk, a na njegovo mjesto postavlja sintetički implantat ili vlastito tkivo pacijenta, uklonjeno iz ilija.

Da bi se osiguralo pravilno zacjeljivanje, kralješci u području uklonjenog diska učvršćeni su metalnim pločama - spinalnom fuzijom. Rana se zašiva obrnutim redoslijedom, krvne žile ligiraju ili koaguliraju.

Komplikacije nakon diskektomije su rijetke, ali najčešće su:

  1. Ponavljanje izbočenja, uključujući i susjedne intervertebralne diskove s operiranim;
  2. krvarenja;
  3. Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta - javlja se zbog produljenog držanja nakon zahvata, opasna je za plućnu emboliju i smrt zbog kardiopulmonalne insuficijencije;
  4. Povreda živčanih korijena s poremećajem ili potpunim gubitkom osjeta u koži i unutarnjim organima;
  5. arahnoiditis;
  6. Upala pluća - s dugotrajnim mirovanjem u oslabljenim pacijentima.

Rizik može biti povezan s infekcijom područja rane, formiranjem keloidnog ožiljaka, reakcijom na anestetiku, a štoviše, veća je s otvorenom diskektomijom u usporedbi s mikrokirurškom i endoskopskom tehnikom.

Video: Lumbalna discektomija i fiksacija kralješaka L4-S1

Video: Mikroendoskopska disekktomija

Postoperativni period i oporavak

Trajanje oporavka ovisi o vrsti pristupa, anesteziji, početnoj patologiji kralježnice i općem stanju pacijenta, kao io njegovom raspoloženju za pravilnu rehabilitaciju i suradnju s osobljem klinike.

Po završetku operacije, operirani pacijent se probudi i prebaci u redoviti odjel. Medicinsko osoblje aktivno će nadzirati pritisak, puls, respiratornu funkciju. Ovi pokazatelji su posebno važni za kontrolu u starijih bolesnika koji su prošli opću anesteziju. U prvih nekoliko dana mogu se propisati analgetici, antibakterijska sredstva, protuupalni lijekovi.

Razdoblje hospitalizacije ovisi o načinu pristupa - od 1-2 dana za mikrokirurške i endoskopske operacije, do tjedan dana ili više nakon klasične otvorene diskoktomije. Nekoliko sati nakon operacije, pacijentu će biti dopušteno da pije i jede, a navečer će biti moguće ustati iz kreveta.

U postoperativnom razdoblju pacijent mora slijediti određena pravila koja osiguravaju regeneraciju i sigurnost kralježnice:

  • Ne možete dugo sjediti, dizati utege;
  • Kućanski poslovi i druge kućanske dužnosti mogu se obavljati nakon što liječnik odobri;
  • Prije nego što liječnik dopusti, trebali biste napustiti seks, posjete kupelji, bazen, tople kupke;
  • Preporučuje se pušačima da se odreknu loših navika koje pogoršavaju i usporavaju regenerativni proces;
  • Za uobičajeni način života morate se vratiti postupno, postupno povećavajući opterećenje i popis vrsta radova koji se izvode.

Nekoliko dana nakon operacije, pacijentu će se dopustiti da se istušira, a 10-14 dana - šavovi će biti uklonjeni. Leći na trbuh je nemoguće. Neko će vrijeme morati trpjeti bol, koji ne može odmah nestati.

Rehabilitacija nakon diskektomije uključuje terapiju lijekovima, fizioterapiju, fizikalnu terapiju i liječenje. Traje do mjesec dana, nakon čega je moguće vratiti se na posao ako nije povezan s jakim fizičkim naporom, dizanjem utega itd. U tom slučaju pacijentu može biti potrebno duže vrijeme oporavka - do 2-3 mjeseca. 2 tjedna nakon discektomije, trebao bi se pojaviti kirurgu.

Rehabilitacija je obvezna komponenta razdoblja oporavka, koji se ne smije zanemariti. Dakle, prvi tjedan nakon otvorene operacije, bolje je da ne budete u uspravnom položaju više od četvrt sata, a nakon stajanja trebate ležati barem sat vremena na leđima. Stručnjaci neprestano preporučuju poseban korzet.

Da bi se spriječilo pogoršanje boli u kralježnici operirane, objasniti mjere njezine prevencije:

  1. Ispravno držanje;
  2. Ispravno držanje u različitim položajima, osobito - sjedenje, hodanje itd.;
  3. Tečajevi terapije tjelovježbom;
  4. Normaliziranje tjelesne težine, ako je potrebno;
  5. Isključivanje pušenja.

Važno je da pacijent nastavi studirati kralježnicu i nakon otpusta iz bolnice, samostalno kod kuće. Prvi mjesec koji je proveo stojeći ili ležeći. Kada postane moguće sjesti, morat ćete držati leđa ravno i opušteno, zglobovi koljena trebali bi biti ispod kuka. Vrijeme provedeno u sjedećem položaju povećava se postupno.

Jutarnji pacijenti nakon discektomije započinju s malim vježbama koje se izvode ležeći u krevetu. Potrebno je ustati s ležećeg položaja, lagano, bez naglih pokreta. Korzet se može koristiti prvih 1-2 mjeseca. Hodanje se smatra pristupačnom vježbom za normalizaciju kralježnice, a morate početi na kilometar po danu. Pojava boli sugerira da bi opterećenje trebalo biti nešto smanjeno.

Rezultati su ocijenjeni kao pozitivni u 80-90% operiranih lumbalnih diskektomija. Osim toga, primijećeno je da oni koji su patili od bolova u nogama, a ne samo u stražnjem dijelu, primjećuju veću učinkovitost.

Prema opažanjima kirurga, minimalno invazivne i endoskopske metode nisu inferiorne u odnosu na djelotvornost konvencionalne operacije, međutim, odlikuju se najbržim oporavkom, manje operativne traume i, prema tome, manjim brojem komplikacija.

Diskektomija se provodi i besplatno i uz naknadu. Izrađeni su ne samo u javnim nego iu privatnim klinikama. Pacijent treba znati da djelotvornost liječenja ne ovisi samo o objektivnim razlozima vezanim za osobitosti bolesti, već io iskustvu i kvalifikacijama liječnika;,

Sve što ste željeli znati o diskektomiji

Discektomija je jedna od metoda kirurškog liječenja intervertebralne kile. Tijekom operacije, dio ili cjelokupni spinalni disk se uklanja zajedno s hernijom, što uzrokuje kompresiju kičmene moždine. Kao rezultat toga dolazi do spajanja dvaju susjednih kralješaka. Discektomija se najčešće provodi u slučaju kile lumbalnog dijela kralježnice, jer se glavno opterećenje kralješaka događa u lumbalnoj regiji.

Indikacije za operaciju

Kada se deska discektomija?

Uklanjanjem intervertebralne kile u bolnici konzervativnim i kirurškim liječenjem.

U prvom slučaju propisuju se lijekovi protiv bolova, izvodi se fizioterapija i propisuje se poseban tečaj terapijske gimnastike. U drugom slučaju pacijenti zahtijevaju obveznu operaciju. Ali u kojim slučajevima je potrebno provesti operaciju? Razumimo glavne indikacije za kiruršku intervenciju. To uključuje:

  • Ako medicinsko i fizioterapeutsko liječenje, koje je trajalo više od dva mjeseca, nije dalo pozitivne rezultate.
  • Jačanje boli u oštećenom dijelu leđa.
  • Jaka kompresija kičmene moždine.
  • Neurološki poremećaji uzrokovani kompresijom živčanih korijena leđne moždine.
  • Povećanje veličine intervertebralne kile.
  • Pojava stenoze (sužavanje spinalnog kanala).
  • Kila lumbalne kralježnice koja prijeti paralizom donjih ekstremiteta.

Unatoč činjenici da je operacija uklanjanja intervertebralnog diska i pojavne kile učinkovita metoda liječenja, operacija u svakom slučaju nosi određenu opasnost. Stoga, kako bi se spriječio razvoj takve patologije, potrebno je odmah konzultirati liječnika.

Kontraindikacije za operaciju

Za koga je discektomija kontraindicirana

Diskektomija, kao i svaka druga operacija, ima svoje kontraindikacije. To uključuje:

  • loše zgrušavanje krvi;
  • zatajenje srca;
  • trudnoća;
  • problemi dišnog sustava;
  • zarazne bolesti;
  • dijabetes;
  • pojavu kile lumbalne kralježnice, koja dovodi do povrede motoričkih funkcija donjih ekstremiteta.

Ali glavna kontraindikacija je napredak konzervativnog liječenja.

Postoji nekoliko vrsta diskektomije:

  • klasična diskektomija;
  • mikrokirurška discektomija;
  • endoskopska discektomija.

Gore navedene kontraindikacije uglavnom se odnose na prve dvije metode popravka kile. U slučaju endoskopske discektomije pojavljuju se dodatni čimbenici kontraindikacije za kiruršku intervenciju, koji uključuju:

  • prevelika intervertebralna kila;
  • sužavanje spinalnog kanala;
  • nedavne operacije kralježnice.

Bit operacije

Što se događa tijekom discektomije

Klasični oblik operacije je operacija pod općom anestezijom.

Provođenje svih potrebnih manipulacija u kralježnici počinje s pristupom intervertebralnoj kili. Izbijanje jezgre diska može se pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice. Stoga, ako se pojavljuje intervertebralna kila u vratnoj kralježnici, koristi se prednji ili bočni pristup.

U slučaju patologije torakalnog odjela, liječnici prodiru do mjesta lokalizacije kile posterolateralnim pristupom. Tijekom operacije lumbalne kile koristi se posteriorni pristup. Za to je napravljen rez i oštećeni disk i dio vertebralnog luka su uklonjeni posebnim alatima.

Mikrokirurška discektomija izvodi se na isti način, ali uz pomoć medicinskog mikroskopa, koji omogućuje minimaliziranje rane nakon operacije.

Unatoč činjenici da ovaj postupak minimalno ozljeđuje kralježnicu, još uvijek ostaje opasnost od ožiljaka i adhezija, koje dovode do bolova u području reza.

Mikrokirurgija se može izvesti u bilo kojem dijelu kralježnice, bilo da se radi o vratnoj ili lumbalnoj kili.

Endoskopska discektomija se izvodi pomoću posebne cijevi s kamerom koja se umeće u izrezani dio kože. Tada liječnik, promatrajući prodor u intervertebralni jaz, uklanja oštećeni disk i samu kilo. Takva operacija traje od 10 do 30 minuta, a oporavak traje nekoliko tjedana.

Moguće komplikacije

Svaka kirurška intervencija može uzrokovati razne posljedice, uključujući i izvođenje takve kirurške metode kao diskektomija. Mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

  • recidiv (ponavljanje kile);
  • krvni ugrušci;
  • krvarenja;
  • gubitak osjetljivosti pojedinih dijelova kože;
  • upalni proces u leđnoj moždini.

Discektomija lumbalne kralježnice

- Kirurški zahvat, koji se provodi kako bi se uklonila intervertebralna kila ili degenerativne promjene diska u donjoj kralježnici. Kirurg izvodi pristup kralježnici odostraga, kroz mišiće leđa. Discektomija lumbalne kralježnice preporuča se u slučajevima kada fizioterapija ili lijekovi ne mogu smanjiti bol u leđima uzrokovan upalom ili stiskanjem korijena živca. Diskektomija je također indicirana u slučajevima kada postoje znakovi koji ukazuju na oštećenje živaca, kao što su slabost ili gubitak osjeta u nogama.

Operacija se može provesti kao izravna (otvorena) intervencija ili pomoću minimalno invazivnih tehnika. Diskektomija doslovno znači "uklanjanje (brisanje) diska." Discektomija se može izvoditi na razini bilo kojeg dijela kralježnice - cervikalne, torakalne, lumbalne. Kirurg izvodi operativni pristup oštećenom disku s leđa, kroz mišiće i koštane strukture. Da bi se postigao stvarni disk, kirurg otvara kanal koštane srži, stvarajući takozvanu fenestraciju. Pomicanjem neutralnih struktura u središte pristupa se disku, koji se zatim uklanja.

Za izvođenje discektomije postoje razni alati i dostupnost provjerenih tehnika. U slučaju "otvorene" diskektomije, izvodi se velika incizija kože i odvajanje mišića, tako da kirurg može izravno pregledati anatomske strukture. Kada se koriste minimalno invazivni pristupi, tehnika, koja se naziva "mini-diskektomija", proizvodi mali kožni rez, a direktno diskektomija se izvodi pod kontrolom mikroskopa. Ona koristi mikroendoskopsku tehniku, kada se pristup disku osigurava putem posebnih dilatatora, a vizualizacija se izvodi pomoću posebne video kamere. Minimalno invazivne tehnike osiguravaju značajno manje traume okolnim tkivima i tako mogu skratiti vrijeme oporavka. U svakom pojedinačnom slučaju, liječnik će pokušati odabrati i preporučiti najprikladniju tehniku ​​intervencije. Tijekom discektomije moguće je dodatno vezati kralješke, što će povećati stabilnost kralježnice u bolesnika s spinalnom nestabilnošću. Koštani transplantati i implantati koriste se za međusobno vezanje kralješaka.

Možda ste kandidat za operaciju ako imate:
• Intervertebralna kila pronađena tijekom rendgenskog pregleda (MR, CT);
• jak bol, slabost ili gubitak osjećaja u nogama ili stopalima;
• bol u nogama (išijas), koji je jači od bolova u leđima;
• simptomi koji se nisu smanjili nakon fizioterapije ili lijekova;
• slabost u nogama, gubitak osjeta u području genitalija, kao i gubitak kontrole nad funkcijama mjehura i crijeva (sindrom cauda equina).

Discektomija lumbalne kralježnice također se može preporučiti u slučajevima kada je bol u nogama uzrokovan:
• intervertebralna kila (želatinasto središte intervertebralnog diska može se pomaknuti s fiziološkog položaja i bolno izvršiti pritisak na živac)
• Degenerativna bolest diska zbog oštećenja diska, jer se oni isušuju i skupljaju, diskovi gube svoju elastičnost i amortizirajuća svojstva). Ove promjene dovode do stenoze lumbalne kralježnice ili pojave intervertebralne kile.

Odlučivanje o potrebi operacije
U većini slučajeva, intervertebralne kile zacjeljuju unutar nekoliko mjeseci bez kirurškog liječenja. Vaš liječnik može vam preporučiti operaciju, upoznavajući vas s drugim metodama liječenja, ali donošenje konačne odluke o prihvatljivosti zahvata za vas osobno treba uzeti samo Vi. Prije konačne odluke procijenite sve moguće rizike i akvizicije. Samo 10% bolesnika s intervertebralnom hernijom nakon 6 tjedana liječenja doživljava tako jaku bol da je potrebno procijeniti izglede kirurške intervencije.

Tko izvodi operaciju?
Neurokirurg ili spinalni kirurg (vertebrolog). Pitajte svog kirurga koje kvalifikacije ima, pogotovo kada je vaš slučaj dovoljno ozbiljan ili morate ponovno intervenirati.

Što treba učiniti prije operacije?
Morat ćete obaviti niz preoperativnih pregleda (na primjer, test krvi, elektrokardiogram, rendgenski snimak prsnog koša). Također ćete morati potpisati pristanak za operaciju i obavijestiti liječnika o prethodnim zdravstvenim problemima, alergijama i lijekovima koje trenutno koristite. I moguće je da ćete morati odbiti uzimanje određenih lijekova prije operacije.

Uoči operacije nakon ponoći, nemojte jesti ili piti.

Ujutro prije operacije:
• Prilikom pranja pod tušem koristite antibakterijski sapun, nakon tuširanja odjeću treba svježe oprati i osloboditi.
• Nosite papuče.
• Ako trebate uzeti lijek, odnesite ga sa što manje vode.
• Nemojte koristiti kozmetiku, ne nosite nakit.
• Ostavite sve dragocjenosti i nakit kod kuće.
• Uzmite sa sobom popis lijekova koje uzimate.
Trebate stići u bolnicu 2 sata prije zakazanog operacijskog vremena kako biste ispunili potrebne formalnosti. Tijekom razgovora, anesteziolog će vam objasniti prirodu provedene anestezije i povezane rizike. Dobit ćete intravenski kateter.

Što se događa tijekom operacije?
Operacija se sastoji od pet faza, koje traju 1–2 sata:
1. Anestezija i pozicioniranje pacijenta na operacijskom stolu.
2. Rezanje kože, potkožnog sloja i mišića za provedbu pristupa u kralježnici.
3. Otvaranje kralježnice (fenestracija).
4. Uklanjanje intervertebralne kile.
5. Zatvaranje rane.

Što se događa nakon operacije?
Na kraju operacije, probudit će vas. Pratit će se krvni tlak, ritmovi srca i disanje. Anestezija će biti osigurana. Nakon što se probudite, bit ćete prebačeni u odjel gdje možete postupno vratiti aktivnost (sjedenje na stolici, dok hodate). Većina pacijenata može ići kući baš tog dana. Ostali pacijenti su otpušteni za dan ili dva.

  • Obično se terapija boli propisuje nakon operacije.
  • Izbjegavajte dugotrajno sjedenje.
  • Nemojte dizati utege.
  • Nemojte obavljati kućanske poslove sve dok liječnik to ne dopusti.
  • Odvojite seks dok to liječnik ne dopusti.
    Nemojte pušiti, jer usporava proces zacjeljivanja i povećava mogućnost komplikacija (na primjer, infekcije).

• Postupno se vratite svom uobičajenom načinu života.
• Možete se tuširati 3 do 4 dana nakon operacije. Slijedite posebne upute vašeg kirurga. Ne možete se okupati, otići u kadu ili bazen dok liječnik ne dopusti.

  • Uklonite ubode u navedenom razdoblju.
  • Ako temperatura raste, nazovite svog liječnika.

    Proces oporavka i prevencija.
    Planirajte naknadni posjet vašem kirurgu 2 tjedna nakon operacije. Neki pacijenti trebaju fizioterapiju iu postoperativnom razdoblju.
    Razdoblje oporavka može biti od jednog tjedna do četiri, ovisno o osnovnoj bolesti i općem fizičkom stanju. Osjećaj boli u području rane je normalno stanje. Bol u leđima prije operacije također ne nestaje odmah nakon operacije. Potrebno je ostati optimističan i marljivo provoditi sve vježbe fizioterapije, ako ih je bilo.
    Većina ljudi se može vratiti na posao 2-4 tjedna nakon operacije ako rad nije povezan s tjelesnom aktivnošću. Inače, postoperativni period kasni na 8 - 12 tjedana.
    Bolovi u leđima često se ponavljaju. Kako bi se izbjeglo ponavljanje boli, glavno sredstvo je spriječiti:
    • Ispravno okomito držanje.
    • Održavanje ispravnog držanja dok sjedite, stojite, hodate, krećete se i ležite.
    • Izvršite odgovarajuće vježbe.
    • ergonomski radni prostor.
    • Održavajte zdravu tjelesnu težinu.
    • pozitivan stav i opuštanje.
    • Nemojte pušiti.

    Kakvi su rezultati?
    Dobri rezultati su uočeni od 80 do 90% u bolesnika koji su podvrgnuti diskektomiji u lumbalnoj kralježnici. U studiji. gdje su uspoređeni rezultati operativnog i neoperativnog liječenja, pokazalo se da:
    • Pacijenti koji su imali bolove u nogama (išijas), dobili su više od operacije nego pacijenti. Tko je imao bol samo u leđima.
    • Pacijenti s lakšim tijekom bolesti osjećaju se više zbunjeni neurokirurškim liječenjem.

    • Bolesnici s umjerenom ozbiljnošću - s boli umjerene jakosti ili jake boli, osjetili su značajno poboljšanje u odnosu na operaciju, a ne konvencionalno neurokirurško liječenje.
    Dokazano je da metode minimalno invazivne kirurgije imaju istu učinkovitost kao i otvorena diskektomija. Štoviše, prednost minimalno invazivne diskektomije je kraće trajanje operacije, manje gubitka krvi i ozljeda mišića, kraće razdoblje oporavka. Međutim, ova metoda nije prikazana svim pacijentima. Pitajte svog kirurga koji je način operacije discektomije, po njegovom mišljenju, poželjniji u vašem slučaju.
    Diskektomija može osigurati bržu eliminaciju boli u usporedbi s neurokirurškim liječenjem. Približno 5–15% bolesnika nakon operacije može imati hernija diska s boli na istoj i suprotnoj strani.

    Koji su rizici?
    Nema transakcija bez rizika. Uobičajene moguće komplikacije uključuju krvarenje, infekciju i reakciju na anesteziju. Što je veći opseg intervencije, to je veći rizik od komplikacija.

    Rijetke komplikacije uključuju:
    Duboka venska tromboza (THV) je potencijalno opasna za život uzrokovana stvaranjem krvnih ugrušaka u venama nogu, ako je pacijent nakon dugotrajnog zahvata u krevetu predugo. Kada se ugrušak ugasi i formira čep u plućnoj arteriji, može doći do po život opasne situacije.

    Upala pluća. Uz dugotrajno mirovanje u postoperativnom razdoblju, pluća ne mogu biti potpuno ventilirana, tako da se mogu upaliti s pojavom upale pluća. Kako bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je iskašljati i izvoditi vježbe disanja.
    Oštećenje živaca ili trajna bol. Svako djelovanje na kralježnicu povezano je s rizikom oštećenja živaca ili kičmene moždine. Oštećenje može uzrokovati gubitak osjeta i čak paralizu.

    Za što je diskektomija?

    Diskektomija je vrsta operacije kralježnice koja uključuje djelomično ili potpuno (radikalno) uklanjanje intervertebralnog diska. Operacija se provodi na bilo kojem dijelu kralježnice: lumbalnom, torakalnom, odnosno cervikalnom.

    Gotovo u sto posto slučajeva nije djelomično, već se provodi potpuno uklanjanje intervertebralnog diska. Razlog je taj što je djelomično odstranjivanje prepuno 60-70% povratka bolesti (intervertebralne kile).

    1 Što je diskektomija: bit postupka

    Diskektomija se izvodi samo u slučajevima kada nije moguće izliječiti intervertebralnu herniju (ili komplikacije uzrokovane time) na bilo koji drugi način osim operacije. Ovaj postupak zahtijeva približno 10% bolesnika s intervertebralnom hernijom.

    Za uspješno liječenje bolesti provodi se potpuno uklanjanje intervertebralnog diska (potpuna discektomija). Više benigna opcija, ali puna ponavljanja bolesti ili jednostavno neučinkovitosti liječenja, jest djelomična discektomija - u ovom slučaju samo se mali dio intervertebralnog diska uklanja.

    Kompresija spinalnih živaca s vertebralnom hernijom

    Djelomična discektomija izvodi se samo ako je osnovna bolest manje ili više povoljna, a postoji velika vjerojatnost uspjeha. Za pacijente koji već imaju komplikacije bolesti, ova metoda operacije je obično bez značenja.
    u izbornik ↑

    1.1 Vrste postupaka

    Postoji nekoliko vrsta diskektomije, koje se razlikuju u učestalosti postoperativnih relapsa i komplikacija, kao iu cijeni i tehničkoj složenosti kirurške intervencije:

    1. Klasična discektomija (potpuna). Potpuno uklanjanje zahvaćenog intervertebralnog diska, nakon čega slijedi djelomično uklanjanje procesnih dijelova kralješka.
    2. Mikrodiscektomija (parcijalna). Dio intervertebralnog diska je uklonjen, glavna prednost postupka je odsustvo oštećenja zglobova i mišića koji okružuju disk.
    3. Endoskopska discektomija. Postupak s malim učinkom, s minimalnim razdobljem rehabilitacije nakon operacije i sa minimalnim brojem posljedica.
    4. Perkutana discektomija ili nukleoplastika. Koristi se samo za male intervertebralne kile bez vlaknastog prstena.

    1.2 Koji je učinak?

    Ispravno izvedena diskektomija može eliminirati i intervertebralnu herniju i njezine brojne komplikacije.

    Vertebralna diskektomija

    Najopasnije komplikacije kile, koje mogu eliminirati discektomiju, uključuju:

    • kompresijski sindrom (kompresija) repa kralježnice (što dovodi do izraženog poremećaja zdjeličnih organa);
    • sindrom jake boli (dugotrajan), koji se slabo ili uopće ne zaustavljaju narkotičnim analgeticima (Paracetamol, Ketanov, Ibuprofen);
    • opća dehidracija tijela uzrokovana slabošću mišića u jednom ili oba donja ekstremiteta, što je izravno povezano s kompliciranom hernijom;
    • upalni i degenerativni procesi na pozadini fragmenta diska ili prolapsa pulpne jezgre (jedna od najčešćih komplikacija dugotrajne kile).

    2 Indikacije za diskektomiju

    Zbog mogućih komplikacija, nisu svi bolesnici s intervertebralnom hernijom proveli postupak. Kirurška intervencija u 90-95% slučajeva potrebna je samo za one pacijente koji imaju komplikacije bolesti.

    Formiranje intervertebralne kile

    Glavne indikacije za diskektomiju:

    1. Jaka bol i prisutnost parestezije (ukočenosti) u bilo kojem dijelu tijela tijekom dugog razdoblja.
    2. Prisutnost jake slabosti mišića u donjim ili gornjim ekstremitetima.
    3. Prisutnost mokrenja i poremećaja crijeva (na primjer, inkontinencija izmetom ili urinom) zbog oštećenja organa male zdjelice.
    4. Rendgenski potvrđeni procesi taloženja kalcija u zahvaćenom intervertebralnom disku.
    5. Utvrđivanje povećanja veličine obrazovanja tijekom dinamičkog promatranja.

    2.1 Kontraindikacije

    Nažalost, diskektomija ima brojna ograničenja i točnije, relativne i apsolutne kontraindikacije za ponašanje. Relativne kontraindikacije su obično takve da prolaze s vremenom (akutna infekcija, ozljeda leđa, edem), apsolutne kontraindikacije su strogo fiksirane (zatajenje srca, trombofilija).

    Pristup kroz inciziju tijekom discektomije

    Popis svih kontraindikacija za diskektomiju:

    • trudnoća (u bilo kojem tromjesečju);
    • poremećaji zgrušavanja krvi (trombofilija, hemofilija);
    • dijabetes melitus prvog i drugog tipa;
    • zatajenje srca, defekti srca;
    • akutne zarazne bolesti;
    • akutni upalni procesi u tijelu;
    • bolesti dišnog sustava;
    • mogućnost zamjene operacije konzervativne terapije.

    3 Priprema za operaciju

    Neposredno prije operacije provodi se detaljna anamneza pacijenta. Također ispadaju nijanse bolesti: trajanje, prisutnost i intenzitet bolnog sindroma, lokalizacija patološkog procesa.

    Za dobivanje točnih podataka o lokaciji problemskog diska provodi se dijagnostika magnetske rezonancije. Njegov izravni analog je kompjutorska tomografija, ali ako je nemoguće provesti ova dva postupka, klasična radiografija je sasvim prikladna.

    Discektomija kralježnice

    Osim toga, biokemijski test krvi, elektrokardiografija, uz prisutnost proširenih vena - pletivo donjih ekstremiteta, koagulogram (za prevenciju tromboze u postoperativnom razdoblju rehabilitacije).
    u izbornik ↑

    4 Kako izvesti operaciju?

    Tehnika diskektomije izravno ovisi o vrsti operacije. Unatoč maloj količini rada (obično se manipulira samo s jednim intervertebralnim diskom), postupak zahtijeva visoke profesionalne vještine kirurga.

    Discektomija se izvodi na sljedeći način:

    1. Klasična opcija. Izvodi se opća anestezija. Postupak se izvodi kroz stražnji pristup u lumbalnoj regiji (napravljen je rez na koži, do 10 centimetara). Trajanje operacije obično ne prelazi dva sata.
    2. Microdiskectomy. Izvodi se pod općom ili lokalnom anestezijom. Postupak se provodi kroz mali rez na koži (približno 3 centimetra), a manipulacije se izvode operacijskim mikroskopom.
    3. Endoskopska opcija. Najmanja traumatska metoda za eliminaciju intervertebralne kile. Na koži se pravi incizija od 1,5-2 centimetra, nakon čega se kirurške manipulacije obavljaju pomoću endoskopa. Postupak se izvodi pod epiduralnom ili lokalnom anestezijom.

    4.1 Razdoblje oporavka

    Nakon operacije potrebno je vrijeme za obnovu oštećenih tkiva kralježnice. Prvim danima pacijenta propisan je najstariji ležaj, a oni se smiju dugo zadržavati tek nakon 2-4 tjedna.

    Endoskopska vertebralna diskektomija

    Šavovi se obično uklanjaju četrnaestog dana. Prvi mjesec ili dva je kontraindicirana gimnastika (uključujući vježbanje), trčanje i dizanje utega. Prva dva mjeseca nakon zahvata pacijentu se propisuje nošenje ortopedskog potpornog kralješka.

    Također, u prvom tjednu ili dva nakon zahvata, lijek protiv bolova može se propisati pacijentu zbog vjerojatnog razvoja boli. Nakon rehabilitacijskog razdoblja propisane su klase terapijsko-profilaktičke tjelovježbe (vježbanje).
    u izbornik ↑

    4.2 Moguće komplikacije

    Diskektomija tehnički nije najteža, ali još uvijek zahtijeva visoku profesionalnu sposobnost operativnih kirurga. Ponekad se nakon operacije uoče komplikacije, a rizik njihovog razvoja je veći s najtravmatičnijom diskektomijom - klasičnom.

    Moguće komplikacije nakon diskektomije:

    • krvarenje (uključujući masivne, obično nakon klasične operacije);
    • infekcija rupe rane i membrana kralježnice u području manipulacije;
    • oštećenje membrana kralježnice, nakon čega slijedi istjecanje cerebrospinalne tekućine izravno tijekom postupka;
    • oštećenje korijena živca (ili nekoliko njih), kao i izravno na leđnu moždinu (u tom smislu, u vrlo rijetkim slučajevima, invalidnost je moguća);
    • recidiv operiranog hernije diska (s potpunom discektomijom, ova komplikacija je relativno rijetka).

    4.3 Izvođenje lumbalne discektomije (video)

    4.4 Gdje i koliko?

    Discektomija u Ruskoj Federaciji može se obaviti u okviru OMS politike u javnim zdravstvenim ustanovama. Sam postupak provodi se u neurokirurškom odjelu. Loša strana je u tome što je najčešće samo traumatični postupak u okviru OMS politike - klasičnog.

    Za endoskopsku ili minimalno invazivnu discektomiju preporučuje se kontaktirati bilo koju veliku privatnu kliniku s neurokirurškim odjelom. Trošak operacije može biti do 120.000 rubalja.

    U javnim zdravstvenim ustanovama discektomija košta od 30 tisuća rubalja (klasična metoda) do 100.000 rubalja (endoskopski postupak). Specifični trošak ovisi o regiji i određenoj medicinskoj ustanovi u kojoj će se provoditi kirurška intervencija.