Poteškoća u liječenju reumatoidnog artritisa (RA) povezana je s razvojem kronične autoimune upale u sinovijalnoj membrani zglobova i razvoju agresivnog sinovitisa, koji uništava zglobnu hrskavicu i koštano tkivo glava malih i velikih zglobova. Bolest je progresivna u prirodi uz stalnu upornu aktivnost tijekom mnogih godina i desetljeća [1]. Nesteroidni (NSAID) i steroidni (GC) protuupalni lijekovi osiguravaju samo privremeno smanjenje boli i kliničke manifestacije aktivnosti. Vrhunac incidencije RA je 45-55 godina, što stvara dodatne poteškoće liječniku u liječenju. RA bolesnici trebaju stalnu protuupalnu terapiju dugi niz godina. Stariji kontingent je skupina povećanog rizika za nastanak komplikacija NSAIL-a iu vezi s dobi, au vezi s čestom prisutnošću komorbiditeta i uporabom lijekova za njihov uzrok [2]. Osnovni (usporeni) protuupalni lijekovi (DMARD) mogu u ograničenom broju slučajeva potaknuti razvoj kliničkih remisija u RA, ali oni više nego NSAID i GK potiskuju aktivnost sinovitisa i usporavaju napredovanje razaranja [3]. Ipak, liječenje određenog pacijenta u razdoblju od 10-20 godina zahtijeva ne samo učinkovito suzbijanje glavnih manifestacija bolesti, već i mogućnost dugotrajne primjene lijeka. Većina DMARD-a (soli zlata, D-penicilamin, alkilirajući citostatici) vrlo je učinkovita u RA, međutim, samo 30–50% bolesnika tolerira ove vrste terapije više od 12 mjeseci. Osim toga, kako trajanje liječenja nekih od tih lijekova (soli zlata, D-penicilamin, ciklofosfamid, prospidin) raste, javljaju se teške i potencijalno opasne komplikacije ("zlatni" bubreg, "zlatni" pluća, membranski glomerulonefritis, mijastenski sindrom, lupus izazvan lijekovima, hemoragijski cistitis, rak mokraćnog mjehura itd.). Metotreksat se posljednjih godina najčešće koristi kao DMARD u RA, što je povezano s njegovom djelotvornošću kod većine pacijenata i relativno dobrom tolerancijom za većinu mjeseci i godina u većine bolesnika. Sulfasalazin se također dobro podnosi u RA, ali budući da je vrlo učinkovit u seronegativnim varijantama bolesti, nije uvijek moguće postići poboljšanje od 50% prema kriterijima American College of Rheumatology (ACR) s aktivnim seropozitivnim varijantama. Stoga se, kao i plaquenil, sulfasalazin uglavnom koristi u kombinaciji bazične terapije RA. Stupanj toksičnosti DMARD ne određuje se toliko učestalošću razvoja blagih ili umjerenih nuspojava koje zahtijevaju samo privremeni prekid liječenja, kao i učestalost konačnog povlačenja lijeka zbog netolerancije. Stoga je razvoj djelotvornih metoda i najsigurnije terapije vrlo važan za kliničare, reumatologe.

Napredak u proučavanju glavne patogeneze RA i razumijevanje uloge proliferacije aktiviranih T-limfocita, uzrokujući razvoj reakcija preosjetljivosti pomoću Th1-mehanizma (sinteza TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], koji emitiraju medijatore koji reguliraju funkcije B - stanice, makrofagi, fibroblasti (sinteza proinflamatornih medijatora) omogućili su utvrđivanje ključne uloge tih stanica u razvoju i progresiji reumatoidnog sinovitisa [5,6].

Leflunomid (Arava) (proizveden od farmaceutske tvrtke Aventis, Njemačka) je lijek dizajniran posebno za liječenje RA koji inhibira enzim dehidroorotat dehidrogenazu, koji je potreban za sintezu uridin monofosfata. Smanjenje sinteze pirimidinskih nukleotida dovodi do inhibicije proliferacije aktiviranih T-stanica u G1 fazi staničnog ciklusa [7]. Promijenjen je autoimuni odgovor T-stanica: inhibirana je sinteza proupalnih citokina, reducira se sinteza antitijela s B-stanicama [8]. Pod utjecajem leflunomida inhibiran je NF-kb transkripcijski faktor [9] (faktor potreban za aktiviranje gena koji kodiraju sintezu proupalnih medijatora), COX-2 inhibicija [10], sinteza adhezijskih molekula [11], povećanje proizvodnje citokina TGFb [12], blokirajući proliferaciju T - i B - limfocita.

Leflunomid je "predlijek", u gastrointestinalnom traktu i plazmi se brzo pretvara u aktivni metabolit, malononitrilamid (A77 1726), koji, za razliku od leflunomida, ima otvoreni aromatski prsten. Djelovanjem aktivnog metabolita A771726 posreduje se terapijska aktivnost leflunomida. Pod utjecajem A771726 broj stanica se ne smanjuje. Leflunomid ne utječe na ljudsku fagocitozu [13] i ne smanjuje proizvodnju IL-4 ili IL-2 receptora [14]. Sva navedena svojstva omogućuju liječenje leflunomida kao imunomodulatora, a ne kao imunosupresiva [15]. Osim toga, leflunomid može inhibirati sintezu COX-2, utječući na ravnotežu prostaglandina u području upale [10,16].

Poluživot leflunomida kreće se od 14 do 18 dana. Izveden lijek kroz bubrege i gastrointestinalni trakt u jednakim omjerima [17,18]. Nuspojave liječenja leflunomidom zabilježene su kod> 5% bolesnika i uglavnom su blage ili umjerene [17,19]. Prema suvremenim podacima, uporaba leflunomida nije kombinirana s povećanim rizikom od malignih neoplazmi [20]. U rujnu 1998., Leflunomid je odobren od američke Uprave za hranu i lijekove za uporabu u RA; od tada u svijetu postoji više od 200.000 pacijenata koji uzimaju lijek za liječenje RA [21].

Lijek Arava (leflunomid) nedavno je korišten za liječenje RA u našoj zemlji. U prethodnim postovima [22] predstavili smo iskustvo liječenja ovog lijeka u 50 bolesnika s aktivnim RA tijekom 18 mjeseci. Do sada je stečeno iskustvo u liječenju bolesnika s RA tijekom 3 ili više godina, što bismo željeli razmotriti u ovom članku.
Arava je propisana za 50 bolesnika s aktivnim RA. Tu skupinu pacijenata su zastupale uglavnom žene (92% bolesnika); 84% bolesnika bilo je seropozitivno na reumatoidni faktor (RF); prosječna starost bolesnika bila je 54,5 ± 12,4 godina; u 30% bolesnika trajanje RA u vrijeme imenovanja Arave bilo je manje od 3 godine, u 46% - 4-10 godina, au 24% - više od 10 godina. U 70% bolesnika zabilježene su radiografske faze III - IV. Uz iznimku 2 bolesnika, aktivnost RA bila je II. I III. Stupnja, a prema kriterijima Europske antireumatske lige (EULAR) korištenjem ocjene aktivnosti bolesti (DAS), svi bolesnici imali su umjerenu i visoku aktivnost RA. 35 pacijenata (70%) imalo je izvanartikularne manifestacije na početku terapije i predstavljalo ih je: opće institucionalne manifestacije (vrućica, limfadenopatija, anemija, gubitak težine) u 56%, reumatoidni čvorovi u 14%, manifestacije vaskulitisa i polineuropatije u 44% bolesnika, U 1 slučaju pojavio se Sjogrenov sindrom, u 1 - detektiran je perikarditis i 1 - miokarditis.

33 bolesnika iz ove skupine (66%) bili su stariji od 50 godina. Njihova prosječna starost bila je 61.03 ± 8.17 godina (M ± d), dok je 15 bolesnika (46%) bilo ispod 60 godina, 11 pacijenata (33%) bilo je ispod 70 godina, a 7 - (21%) - stariji od 70 godina. 88% starijih bolesnika bilo je seropozitivno na reumatoidni faktor (RF), 75% bolesnika imalo je aktivnost DAS bolesti i visok stupanj, izvan-zglobne manifestacije su otkrivene početkom terapije Arava u 64%. Kod starijih bolesnika u 14 bolesnika zabilježena je komorbidna patologija probavnih organa: povijest čira na želucu odnosno 12 čira dvanaesnika u 3 i 4 bolesnika; erozivni gastritis kod 2 pacijenta; U 6 bolesnika otkriveni su klinički i ultrazvučni znakovi holelitijaze i kroničnog holecistitisa. Urogenitalna patologija bila je zastupljena uglavnom urolitijazom (10 bolesnika). U 5 slučajeva otkrivene su bolesti ženskih genitalija: fibroidi maternice, endometrioza - u 4 odnosno 1 bolesnik. 2 bolesnika imala su kronični jednostavni bronhitis bez pogoršanja, 1 je imao bronhiektazu, u povijesti 1 bolesnik imao je infiltrativnu tuberkulozu. Arterijska hipertenzija pojavila se u 13 bolesnika.
Lijek se primjenjuje prema standardnoj shemi: prva 3 dana na 100 mg / dan, zatim na 20 mg / dan. Doza se kod nekih pacijenata privremeno smanjila na 10 mg / dan. s pojavom reakcija netolerancije. Učinkovitost Arave procijenjena je po učinku na brzinu aktivnosti i progresiju RA.

Ozbiljnost zglobnog sindroma (broj bolnih i upaljenih zglobova, intenzitet boli i opće zdravstveno stanje procijenjeni su na vizualnoj analognoj skali, Ritchiejev indeks), trajanje jutarnje ukočenosti, funkcionalno stanje bolesnika (Lee test, zdravstveni upitnik - HAQ), progresija X-zraka ocijenjena je našim metoda Sharpea [23] s brojenjem broja erozija u rukama i nogama i stupnju suženja zglobnog prostora; za procjenu stupnja progresije razaranja i sužavanja zglobnih fisura korišten je koeficijent progresije (CR.). Prisutnost i dinamika izvanartikularnih manifestacija procijenjena je klinički i korištenjem radiografskih i ultrazvučnih metoda. ESR, CRP, kao i biokemijski, klinički parametri krvi i analiza mokraće ocijenjeni su u laboratoriju.

Pojava Arava učinka zabilježena je 4 do 5 tjedana nakon početka terapije kod većine bolesnika. Nakon 1 mjeseca liječenja, opažanje smanjenja parametara aktivnosti za 20–70% zabilježeno je u 24% bolesnika, a nakon 4 mjeseca - već kod 72% bolesnika. Štoviše, u polovici bolesnika, do četvrtog mjeseca terapije, djelotvornost doseže 50–70% poboljšanja (dobri i vrlo dobri učinci liječenja). Nakon 12 mjeseci liječenja, učinkovitost Arave je zabilježena kod više od 90% bolesnika i ostaje na istoj razini s nastavljenim liječenjem duže vrijeme.

Procjenjujući dinamiku indeksa aktivnosti bolesti (DAS) u svojim različitim modifikacijama [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, može se vidjeti da nakon 6, 12, 18, 24 i 36 mjeseci, Arava značajno smanjuje aktivnost bolesti, i težina smanjenja DAS-a odgovarala je dobrom učinku terapije (EULAR kriteriji). Tako je nakon 6 mjeseci liječenja Arava postignuta klinička i laboratorijska remisija prema EULAR kriterijima u 13% (DAS28) - 30% (DAS4) bolesnika, nakon 12 mjeseci liječenja više nego u 1/4 pacijenata, te nakon 1,5 godina - više od 50% bolesnika, što se podudara s učinkovitošću Arave prema ACR kriterijima.

Valja napomenuti da u većine bolesnika učinkovitost Arave ostaje na razini 70% smanjenja broja bolnih i upaljenih zglobova, razine ESR i CRP, te tijekom liječenja tijekom 3 godine. Uspoređujući brzinu razvoja i težinu Aravinog učinka u skupini ljudi starijih od 50 godina s našom cijelom skupinom liječenom Aravom (50 bolesnika), nije bilo većih razlika u učinkovitosti terapije u dvjema skupinama, iako je učinak još uvijek nešto manje izražen u starijih osoba tijekom prvog mjeseca terapije., Međutim, nakon 4 tjedna liječenja, broj upaljenih zglobova (BC) smanjio se za 20%, a pozitivna dinamika preostalih parametara zglobnog sindroma dosegla je umjereni učinak prema kriterijima ACR. Kod starijih bolesnika bolni sindrom je manje smanjen (Richiejev indeks - stupanj boli u zglobovima na palpaciji i bolna razina na vizualnoj analognoj skali od 100 mm - VAS). Dinamika indeksa aktivnosti DAS4 i DAS28 u skupini starijih bolesnika također odražava sličnu učinkovitost Arave u bolesnika različite dobi.

Već smo izvijestili da Arava usporava progresiju X-zraka, a već nakon 6 mjeseci od početka terapije zabilježeno je naglo smanjenje pojavljivanja novih erozija u zglobovima šaka i stopala, dok je kod drugih DMARD-a zabilježeno izrazito usporavanje progresije razaranja tijekom 12 mjeseci kontinuirane terapije [22]. Također smo opisali slučaj popravka kosti u bolesnika s produženim aktivnim RA nakon 18 mjeseci liječenja Arawom na pozadini razvijene remisije [31]. S produljenjem liječenja Arawom do 36 mjeseci kod 3 bolesnika došlo je do minimalnog povećanja broja erozija kostiju (1-2 tijekom 12 mjeseci), au drugim slučajevima nije došlo do nove erozije u malim zglobovima.

Treba napomenuti da se Arava dobro podnosi iu ranim iu kasnim razdobljima njegove primjene. Većina neželjenih reakcija razvija se tijekom prvih mjeseci liječenja. A u skupini starijih bolesnika uporaba leflunomida pokazala je zadovoljavajuću podnošljivost lijeka, iako nešto lošije nego u skupini bolesnika mlađih od 50 godina. Razvoj raznih ne-teških nuspojava, koje nisu uvijek bile povezane s unosom Arave, zabilježen je u 89% bolesnika (29 bolesnika). Kod starijih bolesnika češće se razvijaju simptomi netolerancije karakteristični za Aravu. Alergijske manifestacije lokalizacije (svrbež, rjeđe osip) kod 67% bolesnika, kao i disfunkcija gastrointestinalnog trakta (proljev, nadutost, mučnina) kod 16 bolesnika (48%) bile su najčešće i definitivno povezane s provedenom terapijom. Kod starijih bolesnika prisiljeni smo otkazati Aravu u 6 slučajeva zbog upornog svrbeža, au jednom slučaju zbog umjerene intenzivnosti proljeva, unatoč privremenim prekidima liječenja, smanjivši dozu na 10 mg / dan. i liječenje simptoma netolerancije. Kod osoba mlađih od 50 godina ti su neželjeni simptomi bili manje uporni i postupno su nestajali bez konačnog ukidanja Arave. Polovica pacijenata kojima je Arava otkazana zbog svrbeža imala je povijest alergijskih reakcija na druge osnovne lijekove, što bi trebalo poslužiti kao vodič za liječnika da bude pažljiviji prema takvim pacijentima. Kod 4 starija bolesnika došlo je do povećanja koncentracije transaminaza u serumu, alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze za više od 1,5 puta, međutim ni u jednom slučaju to nije bio razlog za prekid liječenja i proveden je neovisno. Povećani gubitak kose češće je opažen kod mladih ljudi, ali i kod 5 pacijenata starijih od 50 godina. Kada je doza smanjena ili je liječenje prekinuto do 3-4 tjedna, gubitak kose je prestao, a kada je liječenje nastavljeno, više se nije ponovilo.

Sindrom sličan gripi (sindrom gripe) povezan s uzimanjem lijeka, koji se očituje u razdobljima slabosti, zimice, niske temperature, mialgije i povećanih bolova u zglobovima, razvio se samo u starijih bolesnika (u 3 slučaja) i dogodio se nakon kratke stanke u liječenju.
Tijekom 36 mjeseci liječenja Arawom zabilježeno je 37 slučajeva akutnih respiratornih virusnih infekcija u 11 bolesnika koji nisu bili produžene prirode i nisu se razlikovali od bolesti dišnog sustava u povijesti. 3 bolesnika su pokazala znakove akutne upale pluća; 1 bolesnik imao je dvostruko pogoršani kronični pijelonefritis. U svim slučajevima pojave simptoma infekcije, liječenje Arawom je prekinuto, provedena je antibakterijska terapija. Nakon prestanka zarazne bolesti, leflunomid je nastavljen. Učestalost zaraznih bolesti na pozadini Arave nije ovisila o dobi bolesnika.
Razvoj zaraznih bolesti, prolazno povećanje razine jetrenih enzima, kratkotrajni nestabilni tijek hipertenzije ukazuju samo na moguću ili neprocjenjivu povezanost s unosom lijeka (uzimajući u obzir dugotrajnu primjenu NSAIL, prisutnost popratnih bolesti i istodobnu terapiju). Nije bilo ozbiljnog tijeka zaraznih bolesti, izražene disfunkcije jetre, stalnog porasta krvnog tlaka, otpornog na antihipertenzivnu terapiju. Tijekom razdoblja promatranja nije bilo niti jednog slučaja ozbiljnih štetnih događaja.

U literaturi je opisano da oko 7–8% pacijenata razvija arterijsku hipertenziju u pozadini Arave [32], ali u našoj skupini bolesnika, bez obzira na dob, ovaj fenomen nije uočen, iako je 13 pacijenata koji su primali Arava bolovali od arterijske hipertenzije. i primili antihipertenzivnu terapiju. Razvoj neuropatije opisan je primjenom Arave u starijih osoba: češće, senzorna neuropatija i, rjeđe, senzorsko-motorička neuropatija [33,34]. Starost bolesnika kretala se u rasponu od 57 do 78 godina, prosječno trajanje liječenja u vrijeme prvih manifestacija neuropatije bilo je 7,5 mjeseci. (od 3 tjedna do 29 mjeseci). Svi su bolesnici bili podvrgnuti istodobnoj terapiji s raznim lijekovima, uključujući antidijabetik (4), statine (2), almitrin (1). Nakon prekida primjene leflunomida, kod polovice bolesnika simptomi neuropatije su se smanjili, dok su ostali bolesnici ostali nepromijenjeni. Nažalost, iz ovih izvješća teško je razumjeti povezanost ove patologije s unosom Arave ili s manifestacijom popratnih bolesti (dijabetes, ateroskleroza).

Prema tome, Arava je djelotvorno osnovno sredstvo za liječenje RA pacijenata. Učestalost razvoja učinka i učestalost simptoma intolerancije gotovo da ne ovise o dobi bolesnika, iako je lijek u našoj skupini bolesnika često morao biti otkazan zbog intolerancije u bolesnika starijih od 50 godina.

književnost

1. Balabanova R.M. "Reumatoidni artritis" u Vodiču za reumatologiju M., 1997
2. Nasonov E.L. "Nesteroidni protuupalni lijekovi za reumatske bolesti: standard liječenja". Russian Medical Journal, svezak 9, br. 7–8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Liječenje različitih varijanti tijeka reumatoidnog artritisa" Moskva med. Journal, 1997, br. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T, i sur. Analiza Th1 i Th2 citokina koji eksprimiraju CD4 + i CD8 + T stanice u reumatoidnom artritisu pomoću ciometrije. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Novi uvidi u patogenezu reumatoidnog artritisa. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Novi uvidi u patogenezu reumatoidnog artritisa. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y - Z, Caulfield JP, i sur. Imunosupresivni leflunomid inhibira proliferaciju limfocita inhibicijom biosinteze pirimidina. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulacija funkcije B stanica pomoću imunosupresivnog lijeka leflunomid. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresivni leflunomid metabolit (A77 1726.) blokira TNF ovisne nuklearni faktor-kb aktivaciju i ekspresiju gena. J Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinović I., Bakhle Y., i sur. Aktivnost COX-2 je snažnija od indukcije COX-1 ili iNOS-a. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Izražavanje ICAM-1 i MMP-12 u reumatoidnom sinovijalnom tkivu nakon liječenja leflunomidom ili metotreksatom. 63 Ann.Scient. Upoznajte. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y, i sur. Novi mehanizam imunomodulacijskog lijeka, leflunomid: povećanje imunosupresivnog citokina, TGF-bl i supresija imunostimulacijskog citokina, IL-2. Transplaht. Proc. 1996, 28, 0379–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro oksidacijska eksplozija in vitro bez utjecaja na modulaciju površine markera. Djelovanje agenata 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Diferencijalni učinci ciklosporina i leflunomida in vivo: Transplantation 1995 Feb 15; 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomid: pregled njegove primjene u aktivnom reumatoidnom artritisu. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., i sur. Protuupalni lijek in vitro COX - 2 snažniji je od indukcije COX-1 ili iNOS-a. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash i Blair Jarvis. Leflunomid - pregled primjene aktivnog RA. Drugs 1999; 58: 1137-1164.
18. Reshetnyak D.V., Nasonov E.L. Novi smjerovi liječenja RA: mehanizmi djelovanja i klinička učinkovitost leflunomida. Znanstvena i praktična reumatologija, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Dvogodišnje liječenje aktivnim RA leflunomidom u usporedbi s placebom ili metreksatom. Artritis reum. 1999; 42: Sažetak.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: za liječenje RA. Droge danas. 2000; 36: 383-394.
21. Američki reumatološki fakultet, Erik Matteson, John J. Cush. Izvješća o hepatotoksičnosti leflunimida u bolesnika s RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina i sur. "Novi osnovni lijek za liječenje reumatoidnog artritisa - Arava (leflunomid): iskustvo višemjesečnog korištenja." Breast Cancer, 2004, vol. 12, br. 2, str.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektivizacija manifestacija RA, karakterizirajući njegovu evoluciju. I. Metoda kvantitativne procjene težine reumatoidnog artritisa i brzine progresije u zglobovima šaka i stopala. Problemi. reumatizam 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. dr. "Američki koledž reumatološkog artritisa u arheološkom artritisu" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individualni odnos između progresije radiološkog oštećenja i RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. i sur. Klinički značaj C - reaktivnog proteina u RA (pregled literature i vlastiti podaci). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indeksi za mjerenje aktivnosti u RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Modificirane ocjene aktivnosti bolesti koje uključuju brojanje dvadeset osmih zglobova. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van’t Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Kriteriji za odgovor na europski razvoj protiv reumatizma za RA. Artritis Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Iscjeljenje erozije u Aravi
32. AG na Aravi
33. Carulli M.T. "Periferna neuropatija: neželjeni učinak leflunomida?" Reumatologija? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin i sur. "Neuropatija povezana s leflunomidom: serija slučajeva" Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Korištenje ortoza: korist ili šteta? 5

2 teška - dan obyznaností schrodo reumatoidni artritis +7

Reumatoidni artritis: Metotreksat vs Arava

Reumatoidni artritis (RA) je autoimuna bolest nepoznate etiologije, koju karakteriziraju stalno progresivne destruktivne lezije zglobova i širok raspon izvanartikularnih (sistemskih) manifestacija.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, RA se već dugo preobrazio iz medicinskog u društveno-ekonomski problem 21. stoljeća. Osnova za ovaj zaključak bile su sljedeće činjenice.

RA je raširena bolest - pati više od 1% svjetske populacije. Nakon 12-15 godina od početka bolesti, otprilike 70% bolesnika gubi sposobnost za rad, a jedna trećina postaje potpuno onesposobljena. Istovremeno, 75% pacijenata postalo je invalidima prije dobi za umirovljenje - žene mlađe od 44 godine i muškarci mlađi od 49 godina. Životna prognoza bolesnika s RA je nepovoljna kao i kod raka (granulomatoza IV limfoma), inzulin-ovisnog dijabetesa, moždanog udara i bolesti bez žila. Prosječno trajanje života bolesnika s RA je 10-15 godina kraće od očekivanih, a petogodišnje preživljavanje kod sistemskih varijanti ove bolesti ne prelazi 50%.

Još jedna razočaravajuća činjenica također se smatra apsolutno dokazanom - s RA, bilo je dvostruko povećanje stope smrtnosti od infarkta miokarda i moždanog udara u usporedbi s općom populacijom, a štoviše, pokazatelji kardiovaskularne smrtnosti u bolesnika s RA bili su viši nego u takvoj klasičnoj rizičnoj skupini kao bolesnici. dijabetes melitus. Važno je napomenuti da je povećanje rizika od smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti može se pratiti već u debi RA, povezane s težinom zglobnog sindroma i seropozitivnosti za reumatoidni faktor, a ne s klasičnim (hipertenzija, pušenje, hiperlipidemija, dijabetes, itd.) Faktori rizika za aterosklerozu.

Ekonomska šteta uzrokovana RA je usporediva s troškovima liječenja koronarne bolesti srca (uključujući CABG kirurgiju) i neoplastičnih bolesti. Dakle, prema podacima Nacionalnog instituta za zdravstvo SAD-a iz 1995. godine, 82,4 milijarde dolara potrošeno je na bolest zglobova u ovoj zemlji. U zapadnoj Europi, trošak prvog pacijenta s RA-om iznosi 15 000 eura godišnje.

Budući da je etiologija RA nepoznata, to onemogućuje provođenje učinkovite etiotropske terapije, koja je idealno usmjerena na liječenje patnje. Akumulirana saznanja o mehanizmima razvoja upale i autoimunosti bila su osnova za razvoj koncepta rane (ne kasnije od 3 mjeseca od početka artritisa) i agresivne "patogenetske (bazične) terapije" - liječenja citotoksičnim lijekovima (metotreksat, lefluanamid, ciklofosfamid), koji su došli do reumatologije, uglavnom iz onkologije sa svim svojim očitim postignućima i jednako očitim nedostacima.

Tijekom proteklih 10 godina, moderna reumatologija je napravila ogroman skok u razvoju i uvođenju novih kliničkih antireumatskih lijekova u kliničku praksu, što je dovelo do značajnog poboljšanja kvalitete života, dugoročne prognoze i, posljedično, povećanja preživljavanja pacijenata. Od 1985. do danas, metotreksat (MT) je ostao "zlatni" standard za liječenje reumatoidnog artritisa (RA). Nesumnjiva prednost ovog lijeka, koji je došao do reumatološke prakse iz onkologije, je visoka učinkovitost (do 65%) i relativno dobra tolerancija kod većine pacijenata. Daljnji napredak u razvoju novih visoko učinkovitih osnovnih lijekova doveo je do stvaranja leflunomida (Arava, Aventis), prvog lijeka posebno osmišljenog za liječenje reumatoidnog artritisa.

Za razliku od MT, koja uglavnom utječe na metabolizam purina, glavni učinak leflunomida povezan je s potiskivanjem sinteze pirimidina. Podsjetimo da je kemijska struktura leflunomida sintetički derivat izoksazola niske molekularne težine, čija je terapijska aktivnost povezana s aktivnim metabolitom, malononitrilamidom ("teriflunomid", A77-1726) koji se formira u gastrointestinalnom traktu i plazmi, što čini više od 95% lijeka u krvotoku. Metabolit A77-1726 inhibira sintezu pirimidina de novo inhibicijom enzima dehidrofolat dehidrogenaze, koja je neophodna za sintezu uridin monofosfata, što dovodi do promjene u brojnim imunološkim upalnim kaskadama: inhibicija proliferacije aktiviranih T-limfocita u G1 fazi staničnog ciklusa; blokiranje stimulirajućeg djelovanja proupalnih citokina (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); smanjenje T-ovisne sinteze antitijela pomoću B limfocita; povećana proizvodnja TGF-β, koja blokira proliferaciju T / B limfocita i brojne druge učinke. Za razliku od metotreksata, A77-1726 ne utječe na mehanizme ljudske fagocitoze, ne inhibira sintezu interleukina-6 (što se očituje samo umjerenim smanjenjem razine ESR i C-reaktivnog proteina tijekom terapije), ne smanjuje proizvodnju receptora interleukina-4 ili interleukina-2, Dakle, mnogostrukost farmakološke aktivnosti lijeka, prisutnost imunomodulacijskih mehanizama, uz nedostatak izravnog citotoksičnog djelovanja, ne dopuštaju da se pripiše klasičnim citostaticima.

Učinkovitost i sigurnost leflunomida u populaciji bolesnika s reumatoidnim i psorijatičnim artritisom dokazana je u nizu multicentričnih kontroliranih studija. Najveće multicentrično, randomizirano, placebo kontrolirano ispitivanje (RCT), uspoređujući učinkovitost metotreksata (7,5-15 mg / tjedan) i leflunomida (100 mg / dan tijekom prva 3 dana, zatim dnevno na 20 mg / dan), provedena u Sjedinjenim Državama (kontrolirana od strane Uprave za hranu i lijekove, FDA) 1999. godine i uključivala je 482 pacijenta (Protokol US301). Analiza učinkovitosti terapije, provedena do kraja 52. tjedna primjene lijeka, pokazala je da s usporedivom učestalošću otkazivanja zbog nuspojava (22% u skupini s leflunomidom i 10,4% onih koji su primali MT), učinkovitost leflunomida je barem jednako dobra kao i MT (pouzdan odgovor prema kriterijima ACR20 zabilježen je u 52% bolesnika koji su uzimali leflunomid i 46% u skupini metotreksata). Ocjena radiografske progresije razaranja zglobova također nije pokazala statistički značajnu razliku između MT i leflunomida. Nepostojanje značajnih hepatotoksičnih učinaka leflunomida, što dokazuju rezultati analize nacionalnih baza podataka Sjedinjenih Država (FDA) i zapadnoeuropskih zemalja (EMEA), posebno posvećenih ovom pitanju. Rezultati studija koje su proučavale učinkovitost kombinirane terapije leflunomidom s MT pokazale su odsutnost značajnog povećanja učestalosti nuspojava. Međutim, podaci iz literature [1–4] i naše vlastito kliničko iskustvo promatranja ukazuju na potrebu za pažljivijim praćenjem mogućeg razvoja nuspojava kod tih bolesnika. S obzirom na mnogostrukost i jedinstvenost mehanizama djelovanja leflunomida, koji potkrepljuju teoretsku mogućnost pojačavanja antiproliferativnog i protuupalnog učinka lijeka kada se koriste u kombinaciji s TNF-α blokatorima, poseban interes su izvješća o učinkovitosti ove kombinacije koja nije inferiorna u odnosu na kombinaciju s metotreksatom. Dominantni učinak leflunomida na T-stanice sugerira potencijalnu učinkovitost kombinirane uporabe s monoklonskim antitijelima na CD20 (rituksimab), koji, međutim, zahtijeva odgovarajuća dodatna istraživanja.

Dakle, trenutno nema sumnje da leflunomid, koji ispunjava sve međunarodne kriterije osnovnog antireumatskog lijeka, uz metotreksat, zauzima vrijedno mjesto u liječenju bolesnika s aktivnim reumatoidnim artritisom i psorijatičnom artropatijom.

Popis korištene literature (glavni):

1. Pododbor za reumatologiju Američkog koledža reumatologije: Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Dugoročni ishod liječenja reumatoidnog artritisa: rezultati nakon 20 godina. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Ozbiljno uzimanje smrtnosti kod reumatoidnog artritisa - prediktivni biljezi, socioekonomski status i komorbiditet. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M i ostali: Liječenje aktivnog reumatoidnog artritisa s leflunomidom u usporedbi s placebom i metotreksatom. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M i suradnici: Dvogodišnji, slijepi, randomizirani, kontrolirani reumatoidni artritis s leflunomidom u usporedbi s metotreksatom. Artritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Liječenje leflunomidom pokazuje radiografsku progresiju reumatoidnog artritisa. Rezultati tri randomizirana kontrolirana ispitivanja bolesnika s leflunomidom s aktivnim reumatoidnim artritisom. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Rađenović A i ostali: Usporedna procjena liječenja leflunomidom i metotreksatom: dvostruko slijepo, randomizirano, multicentrično ispitivanje. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Sigurnosni podaci za terapiju leflunomida i metotreksata samo za keflunomid; petogodišnja prospektivna studija. 69. godišnji sastanak American College of Rheumatology 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analiza preživljavanja liječenja leflunomidom, kombinacijom leflunomida / metotreksata i infliksimaba za reumatoidni artritis. 68. godišnji sastanak American College of Rheumatology. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomid u psorijatičnom poliartritisu. Talijanska pilot studija. Artritis Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D i sur. Djelotvornost i sigurnost leflunomida u liječenju psorijatičnog artritisa i psorijaze. Artritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
13. Zink A, popis J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, i sur. Nastavak liječenja u DMARD terapiji. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, i sur. Uporaba kombinacije sredstava za tretiranje vode u liječenju reumatoidnog artritisa. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Liječenje reumatoidnog artritisa

Metode liječenja reumatoidnog artritisa: osnovna terapija, protuupalni lijekovi različitih skupina, metode fizičkog i mehaničkog djelovanja na imunološki sustav, lokalno liječenje, fizioterapija, dijeta.

Glavni tretman za reumatoidni artritis smatra se takozvanim osnovnim lijekovima. Stoga, s osnovnim lijekovima započinjemo naš razgovor o liječenju artritisa.

Smatra se da osnovni lijekovi utječu na osnovu bolesti, njezine "osnove". Ovi se alati koriste s obzirom na budućnost, na temelju njihove sposobnosti da prekinu razvoj bolesti. No, mora se imati na umu da, za razliku od protuupalnih lijekova i hormona, osnovni lijekovi ne daju trenutni pozitivan učinak, tj. Ne uklanjaju simptome bolesti u prvim danima i tjednima njihove uporabe. U pravilu, osnovni lijekovi mogu djelovati ne ranije od mjesec dana - i to je njihov značajan nedostatak.

Osim toga, gotovo da niti jedan osnovni lijek ne može dati zajamčeni sto posto rezultat. To jest, oni usporavaju razvoj artritisa i, s vremenom, mnogi od osnovnih lijekova daju poboljšanje, ali koliko će to poboljšanje biti izraženo, nitko, čak i najiskusniji reumatolog, ne može unaprijed predvidjeti. Stoga pravilan izbor osnovne terapije ne ovisi samo o iskustvu liječnika, već io njegovoj intuiciji. Ipak, svaka osnovna priprema ima svoje karakteristične prednosti i nedostatke, a mi ćemo ih sada raspravljati.

Osnovna terapija za reumatoidni artritis

Trenutno, kao osnovna terapija, najčešće korišteni lijekovi su pet skupina: soli zlata, lijekovi protiv malarije, antimikrobni lijek sulfasalazin, D-penicilamin i citostatika.

1. Preparati od zlata (auroterapija).

Pripravci zlata (auranofin i aurothiomalate, također poznati kao criszanol, miokrizin, tauredon, itd.) Koriste se za liječenje reumatoidnog artritisa više od 75 godina. Prvi put su se u tu svrhu koristili još 1929. godine.

Donedavno su preparati zlata bili najpopularnija skupina osnovnih preparata za reumatoidni artritis kod reumatologa. Ali nedavno, s pojavom takvog lijeka kao metotreksata, identificirani su kao skupina lijekova druge linije i počeli su se koristiti rjeđe - uglavnom zato što je metotreksat prikladniji za upotrebu, bolji od pacijenata i manje je vjerojatno da će izazvati nuspojave. Međutim, moguće je propisati zlatne lijekove onim pacijentima kojima metotreksat nije pristupio - naravno, u nedostatku očitih kontraindikacija.

Uočeno je da lijekovi od zlata bolje pomažu pacijentima u kojima je bolest nedavno počela, to jest, korisni su u početnim fazama reumatoidnog artritisa. Istovremeno se vjeruje da su lijekovi u zlatu osobito dobri za pacijente koji imaju bolest koja brzo napreduje, zabilježena je oštra bol u zglobovima i mnogo sati jutarnje ukočenosti, a reumatoidni čvorovi se pojavljuju rano, osobito ako su nesteroidni protuupalni lijekovi za pacijenta loši.

Osim toga, preporuča se priprema zlata za one koji imaju ranu eroziju kostiju (na rendgenskoj snimci) i visoke stope RF - reumatoidnog faktora u krvi. Naime, preparati zlata uglavnom pomažu kod seropozitivnog reumatoidnog artritisa, a mnogo gore - kod seronegativnog, kada nema povećanja reumatoidnog faktora u krvi.

Kod seropozitivnog reumatoidnog artritisa, dugotrajna primjena lijekova zlata može značajno usporiti napredovanje simptoma bolesti i uništenje zglobne hrskavice, usporiti formiranje koštanih cista i erozije (uzzur), te često poboljšava mineralizaciju kostiju. U izoliranih bolesnika uočena je čak i erozija kosti (usur) koja se liječi unutar zahvaćene kosti šaka i stopala.

Osim toga, preparati zlata dobro podupiru niz ozbiljnih komplikacija reumatoidnog artritisa - Feltyjevog sindroma i takozvanog suhog sindroma (Sjögrenov sindrom), iako u ovom drugom slučaju zlatni preparati liječe samo zglobne manifestacije bolesti, a ne stvarni suhi sindrom. Zlato se također pokazuje kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, odnosno u pedijatrijskoj verziji klasičnog seropozitivnog reumatoidnog artritisa.

Postoje zlatni preparati i druge dodatne pogodnosti. Za razliku od metotreksata i drugih imunosupresiva, mogu se koristiti za istodobne kronične infekcije i za bolesti raka (uključujući one koje su se prenosile u prošlosti). Osim toga, ispostavilo se da preparati zlata djeluju antibakterijski i antifungalno, a također su sposobni suzbiti uzročnika želučanog ulkusa i gastritisa, bakterije Helicobacter pylori.

Općenito, preparati od zlata donose značajno olakšanje za oko 70-80% bolesnika. Prve pozitivne promjene mogu se vidjeti već 2-3 mjeseca nakon početka liječenja, a najbolji rezultat treba očekivati ​​šest mjeseci kasnije - godinu dana od početka auroterapije (potpuno odsustvo terapijskog učinka lijekova zlata nakon 4-5 mjeseci terapije ukazuje na neprikladnost njihovog daljnjeg korištenja).

Smatra se da je najveći terapijski učinak od auroterapije postignut nakon što je pacijent primio dozu lijekova, ukupno sadrži jedan gram (1000 mg) čistog zlata. Prethodnih godina liječenje je bilo zaustavljeno, dosegnuvši taj ekvivalent. Međutim, kod nekih bolesnika, nakon izvjesnog vremena, ponovno je došlo do pogoršanja bolesti, a prepisivanje lijekova zlato nije donijelo olakšanje. Nažalost, učinkovit je samo jedan zlatni tretman. Ponavljanje nakon pauze rijetko koristi pacijentu. Zato se u naše vrijeme početni unos "zlatnih lijekova" nastavlja neograničeno, doslovno tijekom godina, osim ako, naravno, pacijent nema bilo kakvih negativnih reakcija na zlato i nema komplikacija povezanih s uzimanjem tih lijekova.

Nuspojave preparata od zlata. Nažalost, više od trećine pacijenata može doživjeti komplikacije tijekom liječenja zlatnim lijekovima. Štoviše, što je neobično, odmah nakon pojave nuspojava i komplikacija, pacijenti često doživljavaju trajno poboljšanje stanja zglobova, što u pravilu traje i nakon povlačenja lijeka. No komplikacije najčešće nestaju ubrzo nakon prekida liječenja zlatom.

Najčešća komplikacija auroterapije je “zlatni” dermatitis u obliku osipa ružičastih pjegica i malih ružičastih mjehurića, često praćenih svrabom, i povećanja razine eozinofila u testovima krvi. Takav dermatitis obično nestaje nekoliko dana nakon prekida liječenja zlatnim preparatima (posebice istodobnim propisivanjem antialergijskih lijekova), ali u rijetkim slučajevima traje mjesecima.

Kod pojave zlatnog dermatitisa treba imati na umu da su njegove manifestacije posebno pojačane izlaganjem sunčevoj svjetlosti. Ponekad koža postane smeđa; Vrlo rijetko u koži se mogu pojaviti naslage zlatnih čestica s pojavom plavičastih mrlja. Kod nekih bolesnika manifestacija zlatnog dermatitisa gotovo se ne može razlikovati od ekcema, lišajeva rosacea i lihen planusa, što dovodi do pogrešaka u dijagnostici ovih stanja. I vrlo rijetko, u uznapredovalim slučajevima, ako se zlatni pripravci nisu otkazali na vrijeme (s pojavom osipa), pacijenti su imali područja nekroze kože.

Osim zlatnog dermatitisa, kod pacijenata koji uzimaju zlatne lijekove, u nekim slučajevima može doći do upale sluznice usne šupljine, vagine ili konjunktive oka. Mogu postojati rane u ustima, bolovima u grlu ili crijevima. U nekim slučajevima, neinfektivni hepatitis i žutica, koji su brzo nestali nakon prestanka uzimanja lijeka i primjene prednizona, razvili su se tijekom liječenja lijekovima od zlata.

Jedan od najozbiljnijih nuspojava auroterapije je oštećenje bubrega s razvojem takozvane "zlatne" nefropatije, koja pod nepovoljnim uvjetima može dovesti do "paralize" bubrega. Većina reumatologa vjeruje da, kako bi se izbjegla nefropatija, lijekovi u zlatu moraju biti ukinuti (barem privremeno) ako pacijent ima više crvenih krvnih stanica i proteina (ili njegovih tragova) u testovima urina.

Te se nuspojave često manifestiraju u prvim mjesecima liječenja. Stoga, kako ne bi propustili takozvane "zlatne" komplikacije, pacijent bi trebao redovito pregledavati kožu zbog pojave neobičnih osipa za njega. Liječnici koji promatraju pacijenta trebali bi ga najmanje jednom mjesečno poslati na ispitivanje krvi i urina, te periodično pratiti stanje sluznice usta. S pojavom čireva ili osipa u ustima, s pojavom osipa na koži, s ponovljenim pojavljivanjem bjelančevina ili eritrocita u analizi mokraće, uz smanjenje krvnog broja trombocita, leukocita, neutrofila, eritrocita i naglog smanjenja hemoglobina, kao i kod prvih znakova liječenja drugih komplikacija zlatni lijekovi moraju prestati.

Unatoč nekim slabostima (vrlo sporo razvijanje terapijskog učinka, česte nuspojave), spojevi zlata, koji su se pokazali prvim antireumatoidnim lijekovima dugotrajnog djelovanja, još uvijek su među najboljima, a prema nekim autorima i najbolji osnovni lijekovi za reumatoidni artritis.

2. Citostatici (imunosupresivi).

Citotoksični lijekovi, ili takozvani imunosupresanti (metotreksat, arava, remikeid, azatioprin, ciklofosfamid, klorbutin, ciklosporin i drugi), posuđeni su od strane reumatologa onkologa. Prema najsuvremenijim reumatolozima, citostatici su najbolja skupina osnovnih lijekova za liječenje ne samo reumatoidnog, nego i psorijatičnog artritisa.

U onkologiji, ovi lijekovi se koriste za inhibiciju stanične diobe, uključujući rak. Štoviše, citostatik se propisuje u onkoloških bolesnika u velikim dozama, što dovodi do velikog broja komplikacija. U tom smislu, i liječnici i pacijenti vrlo su oprezni glede upotrebe citostatika, zbog straha od ozbiljnih nuspojava.

Međutim, kada je riječ o primjeni tih lijekova u liječenju artritisa, opasnost je očito pretjerana, jer se u artrologiji citostatika koristi u mnogo manjim dozama nego u onkologiji. Doze citostatika u liječenju artritisa su oko 5-20 puta niže od doza korištenih u liječenju tumora! Takve male količine imunosupresiva rijetko uzrokuju nuspojave, ali terapijski učinak je najčešće značajan. Korištenje citostatika pomaže najmanje 70-80% bolesnika, a lijekovi donose najveću korist osobama koje pate od naglo progresivnog teškog oblika reumatoidnog artritisa.

Nuspojave su moguće u 15-20% bolesnika i rijetko su teške. Najčešće je to alergijski osip, osjećaj puzanja na koži, uznemirena stolica i blagi poremećaji mokrenja. Sve te manifestacije obično nestaju odmah nakon povlačenja lijeka. Ostale nuspojave, koje se mogu naći u bilješkama za lijekove, javljaju se rijetko kada uzimamo "anti-artritične doze" citostatika.

Međutim, kako bi se izbjegle komplikacije, potrebno je pratiti stanje pacijenta koji prima imunosupresive. Jednom mjesečno morate pregledati urin, i što je najvažnije - jednom svaka dva tjedna napraviti test krvi uzet iz prsta, na vrijeme da biste primijetili moguće ugnjetavanje stvaranja krvi. Jednom u tri mjeseca potrebno je provjeriti "očitanja jetre" u krvi uzetoj iz vene. Ako je sve u redu i ako pacijent lako podnosi citostatičku terapiju, može se čekati na očigledno poboljšanje blagostanja već 2-4 tjedna nakon početka liječenja.

Trenutno, reumatolozi najčešće koriste 3 citostatska lijeka za liječenje reumatoidnog artritisa:

Metotreksat je možda najbolji od najboljih osnovnih lijekova za liječenje reumatoidnog i psorijatičnog artritisa. Danas se smatra "lijekom izbora" za te bolesti. Za osnovno liječenje reumatoidnog artritisa metotreksat se uzima samo jednom (10 mg svaki tjedno). Po prvi put, određeni dan se bira, recimo, u ponedjeljak, a od tada se tijekom liječenja metotreksat uzima samo ponedjeljkom. Terapijski učinak obično se javlja nakon 5-6 tjedana od početka uzimanja metotreksata i obično dostiže maksimum za šest mjeseci ili godinu dana.

Upozorenje! Na dan uzimanja metotreksata, preporučljivo je izbjeći uporabu nesteroidnih protuupalnih lijekova. U svim ostalim danima, protuupalni lijekovi mogu se sigurno koristiti.

Arava, ili leflunomid, relativno je nov, obećavajući osnovni lijek. Smatra se da učinkovitost i podnošljivost arave nije inferiorna u odnosu na metotreksat i sulfasalazin. Iako je prema mojim opažanjima još uvijek nešto lošije od metotreksata.

Općenito, arava se preporuča pacijentima kod kojih je artritis vrlo aktivan i za one koji ne podnose metotreksat. A arava se ponekad propisuje pacijentima za koje metotreksat slabo pomaže - jer se ponekad događa da arava pomaže pacijentima za koje metotreksat nije djelotvoran (i obrnuto, često se događa da metotreksat pacijentu dobro pomaže, ali arava ne pomaže). Terapijski učinak obično se manifestira nakon 4-6 tjedana od početka uzimanja Arave i može se povećati u roku od 4-6 mjeseci.

Remicade, također poznat kao infliksimab, nova je brzo djelujuća i prilično učinkovita osnovna droga. Koristi se u slučajevima kada drugi osnovni lijekovi, osobito metotreksat, ne daju željeni učinak. I dalje se remikade koristi u slučajevima kada je potrebno smanjiti dozu uzetih kortikosteroidnih hormona, ili uz vrlo visoku aktivnost artritisa. Nažalost, remikeid je još uvijek vrlo skup. Ipak, unatoč visokim troškovima, korištenje remikeida polako dobiva na zamahu - zbog činjenice da remikade djeluju brže od mnogih drugih osnovnih priprema.

Međutim, potrebno je pažljivo nanositi remikeide. Vrlo često ga toleriraju pacijenti koji su teži od arave ili metotreksata, a češće daju nuspojave.
Prije početka liječenja remikeidima potrebno je identificirati i liječiti sve infekcije koje pacijent ima, uključujući i skrivene, te liječiti sve apscese. Uostalom, ako se to ne učini, primjena remikade može izazvati ozbiljno pogoršanje zahvaćenih infektivnih procesa sve do razvoja sepse. Osim toga, tijekom liječenja remikeidima preporuča se uporaba antialergijskih lijekova kako bi se spriječile moguće alergijske reakcije (one se često događaju). Čak i tijekom liječenja, potrebno je koristiti pouzdane metode kontracepcije kako bi se spriječila pojava trudnoće - remikeid je apsolutno kontraindiciran za trudnice i dojilje (u vrijeme terapije treba se suzdržati od dojenja). Dojenje je dopušteno najranije 6 mjeseci nakon završetka liječenja remikeidom!

Ostali citostatički lijekovi, kao što su azatioprin (imuran), klorbutin, ciklofosfamid (endoksan) i ciklosporin (imusporin, consuprene, sandimmune, ecoral), rijetko se koriste za reumatoidni artritis, jer su pacijenti puno teže tolerirati nego metotreksat, arava i remikeidi. često daju različite nuspojave. Zbog "ozbiljnosti" ovih lijekova, zbog njihove slabe tolerancije i visoke učestalosti nuspojava, ovi lijekovi se koriste samo u ekstremnim slučajevima, uz neučinkovitost drugih osnovnih lijekova.

3. Antimalarijski lijekovi (delagil i plaquenil).

Antimalarijski lijekovi delagil (poznatiji kao klorokin, rezonukin, hingamin) i plaquenil (također poznat kao hidroksiklorokin, hidroklorin) odavno se koriste od strane stručnjaka za infektivne bolesti za liječenje tropske groznice (malarije). Međutim, u XX. Stoljeću. reumatolozi su također obratili pozornost na njih. Primijetili su da s vrlo dugotrajnom uporabom, delagil i plaquenil mogu utjecati na aktivnost reumatoidnog procesa, postupno smanjujući upale u zglobovima.

Nažalost, s vremenom se pokazalo da ti lijekovi djeluju vrlo sporo: terapijski učinak razvija se samo šest mjeseci kasnije - godinu kontinuiranog lijekova. Učinkovitost delagila i plakinila također je niska. To su najslabiji od svih modernih osnovnih preparata. Njihova jedina prednost je dobra podnošljivost i mali broj nuspojava.

Iako učinkovitost ovih lijekova nije jako velika i djeluju polako, prisiljeni smo ih koristiti danas, jer osjećamo relativni nedostatak antireumatskih lijekova. Uostalom, ponekad postoje situacije kada su drugi osnovni alati neuspješno isprobani i otkazani zbog neučinkovitosti ili izraženih nuspojava. Tada je potrebno koristiti čak i slaba, ali još uvijek ima specifičan anti-arthritic akciju delagil i plaquenil.

Pa, osim toga, nemoguće je ne reći o snazi ​​inercije, koja često potiče reumatologe i danas da preporuče antimalarijske lijekove. Očigledno je da je zastarjelo i neodoljivo pravilo, prije trideset godina, pokrenuto, propisujući da se delagil ili plaquenil propisuje pacijentima s reumatoidnim artritisom, zatim zlatom ili D-penicilaminom, a hormoni su neizbježni. Koncept je očito zastario, a prije je bio kontroverzan. S moje točke gledišta, s aktivnim reumatoidnim artritisom, zločinac je čekati dok delagil ili plaquenil djeluje (a to je razdoblje od šest do dvanaest mjeseci), čak i bez pokušaja korištenja jačih osnovnih lijekova.

Kada se zna da će soli zlata ili metotreksata djelovati za mjesec ili dva, blago rečeno, apsurdno je osuditi pacijenta na dugotrajne patnje u očekivanju terapijskog učinka antimalarijskih lijekova. Ipak, neki reumatolozi su i dalje vođeni zastarjelim udžbenicima, a pacijentima se prvenstveno propisuje delagil ili plaquenil.

Prema mišljenju većine vodećih modernih reumatologa, osnovnu terapiju treba započeti s antimalarijskim lijekovima samo kada je reumatoidni artritis vrlo blag, a nema potrebe za jačim lijekovima koji imaju najbolji terapeutski učinak, ali mogu izazvati brojne nuspojave. Doista, za razliku od njih, antimalarijski lijekovi su gotovo bezopasni. Samo u rijetkim slučajevima s produljenom upotrebom delagila ili plaquenila može doći do pojave nuspojava.

4. Sulfonamidi (sulfasalazin i salazopiridazin).

Sulfasalazin i salazopiridazin su antimikrobna sredstva koja se uspješno primjenjuju u osnovnoj terapiji reumatoidnog artritisa. Snaga terapeutskog učinka sulfonamida je prilično slaba u odnosu na pripravke zlata i metotreksata, oni su prilično usporedivi u učinkovitosti s D-penicilaminom, i jasno su superiorniji od takvih lijekova kao što su delagil i plaquenil.

Glavna prednost sulfonamida u odnosu na ostale osnovne lijekove je njihova dobra podnošljivost - sulfasalazin i salazopiridazin gotovo ne daju komplikacije čak ni kod dugotrajne primjene. Kod dugotrajne primjene nuspojave se javljaju samo u 10-20% bolesnika, a te nuspojave gotovo nikada nisu ozbiljne.

Smanjuje prednosti sulfa lijekova samo sporim razvojem njihovog terapijskog učinka. Neka poboljšanja u liječenju sulfonamida obično se promatraju tek nakon tri mjeseca terapije, a "vršna forma" se postiže nakon 6-12 mjeseci od početka liječenja.

5. D-penicilamin.

D-penicilamin (aka cuprenil, trololol, metalcaptase, distamine, artamine) se obično propisuje u slučajevima kada terapija zlatom i metotreksatom ne donosi olakšanje pacijentu, ili kada se ti lijekovi moraju poništiti zbog nuspojava. Međutim, D-penicilamin, koji je malo manje učinkovit od zlata i metotreksata, prilično je toksičan lijek koji uzrokuje komplikacije mnogo češće - kada se koristi D-penicilamin, nuspojave se javljaju u 30-40% slučajeva, a češće se javljaju kod seropozitivnog reumatoidnog artritisa. s seronegativnim (približno 50% u prvom slučaju u odnosu na 25-30% u drugom). To je zbog teških nuspojava koje pokušavam prepisati D-penicilamin svojim pacijentima vrlo, vrlo rijetko, samo ako je to apsolutno potrebno.

Možete pitati: ako je D-penicilamin takav "teški" lijek, zašto ga liječnici i dalje propisuju? Činjenica je da su ponekad ostali osnovni alati nedjelotvorni, ili moraju biti otkazani zbog nuspojava, a reumatolog jednostavno nema izbora. Nemoguće je ostaviti pacijenta bez pomoći kada postoji jak lijek u liječničkom arsenalu - čak i ako je rizik od nuspojava dovoljno visok. Na kraju, s pojavom prvih znakova komplikacija uzrokovanih uzimanjem D-penicilamina, možete prekinuti ovaj lijek i brzo eliminirati neugodne učinke. Osim toga, postoje slučajevi kada se D-penicilamin treba davati najprije, na primjer, ako je artritis dao plućima ili srcu reumatoidne komplikacije. On također dobro pomaže s takvim komplikacijama reumatoidnog artritisa, kao i amiloidoza.

U slučaju dobre podnošljivosti lijeka i bez kontraindikacija, liječenje D-penicilaminom traje do 3-5 godina. Tada možete napraviti pauzu od 1-2 godine i nastaviti liječenje s D-penicilaminom još 3-4 godine. Srećom, za razliku od zlatnih lijekova, ovaj lijek ne gubi svoju učinkovitost čak ni nakon prekida liječenja. Iako se mora imati na umu da u 10% bolesnika koji dugo uzimaju D-penicilamin i osjećaju poboljšanje stanja, može doći do pogoršanja bolesti - pojavljuje se takozvani fenomen "sekundarne neučinkovitosti".

Dakle, postoji 5 skupina osnovnih lijekova za borbu protiv reumatoidnog artritisa. Svi oni imaju svoje prednosti i, nažalost, svoje nedostatke, koje smo upravo razmotrili. Najčešće pitanje koje pacijenti postavljaju o osnovnoj terapiji, a koje pacijenti često raspravljaju na internetu, tiče se potencijalne štetnosti osnovnih lijekova. Dakle, jedan od amaterskih "specijalista", koji očito ne razumije problem, sa srdštvom je izjavio na jednom od internetskih foruma: "Kakve lijekove propisuju liječnici, ako imaju toliko nuspojava - jedan se liječi, drugi je osakaćen?"

To je zaista velika želja nekih uskih ljudi da u svemu vide gotovo zavjeru liječnika. Ali možda su u pravu, a nama stvarno ne treba propisivati ​​pacijentu nikakve lijekove, a osobito osnovne lijekove? Dopustite sebi da patite i patite?

Ako odbacimo besmislene spekulacije glupih kritičara, činjenice su sljedeće: prema brojnim opažanjima znanstvenika i liječnika (a prema mojim zapažanjima), pacijentu se kasnije propisuje osnovna terapija, što je za njega lošije - bolest je mnogo teža, s brojnim komplikacijama, a često završava fatalno. ishod. Nasuprot tome, ako se osnovni lijekovi pacijentu propisuju na vrijeme, u prvim mjesecima bolesti, često uspijevamo postići značajno poboljšanje dobrobiti pacijenta, a ponekad se ispostavi da čak i zaustavlja razvoj bolesti.

Iako je, naravno, izbor osnovne terapije ozbiljna stvar. I moramo uzeti u obzir mogućnost nuspojava. Zato liječnik, kako kažu, mora stalno držati prst na pulsu i redovito pratiti stanje pacijenta. Također je poželjno da pacijent bude obaviješten što je više moguće o komplikacijama koje lijek koji se uzima može izazvati i obavijestiti liječnika o bilo kakvim reakcijama upozorenja. S ciljem da vam pružim maksimalne informacije o uzimanim lijekovima i njihovim mogućim nuspojavama napisao sam ovo poglavlje.

Ali ipak: što je u svakom slučaju poželjan osnovni lijek? Samo vaš reumatolog može odgovoriti na to pitanje. Samo on zna (u svakom slučaju bi trebao znati) kada i koja osnovna sredstva treba primijeniti za određenog pacijenta. Iako nedostatak osnovnih sredstava leži upravo u činjenici da je liječnicima s apsolutnom vjerojatnošću teško pogoditi hoće li lijek dati željeni terapijski učinak. Odgovor na ovo pitanje može se dobiti tek nakon mjesec ili dva od početka uporabe droga. A ako lijek ne radi, onda ga morate promijeniti i ponovno čekati nekoliko mjeseci na rezultat.

Dakle, izbor osnovne terapije ponekad traje od 4 do 6 mjeseci. Termin je, naravno, izuzetno dug za bolesnu osobu, ali se mora poniziti - nemamo drugog izbora. No, možemo pokušati poboljšati pacijentovo stanje za ovo "razdoblje čekanja" uz pomoć metoda fizičkih i mehaničkih učinaka na imunološki sustav, koristeći protuupalne lijekove i koristeći lokalne učinke na zglobove. O njima će se razgovor nastaviti.

Protuupalni lijekovi različitih skupina

1. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).

Kao prva pomoć znači sa zglobovima najčešće se koristi „klasične” nesteroidnih protuupalnih lijekova - diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksikam, indometacin, fenilbutazon i druge NSAR kod reumatoidnog artritisa učinkovito smanjuju upalu zglobova i smanjuje bol..

Bez sumnje, ovi lijekovi mogu značajno olakšati život pacijentu, ali je nemoguće izliječiti reumatoidni artritis nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Ne koriste se za liječenje artritisa, već privremeno smanjuju upalu i bol u zglobu. Naime, ne mogu zaustaviti razvoj bolesti, već se koriste isključivo simptomatski. Čim ih pacijent prestane uzimati, bolest se postupno vraća.

Ipak, budući da je vrlo teško za osobu koja boluje od reumatoidnog artritisa da radi bez nesteroidnih protuupalnih lijekova, a potrebno je dugo vremena za uzimanje NSAR za artritis, razgovarajmo o tome kako ih najbolje iskoristiti.

Liječenje treba započeti s najmanje toksičnim lijekovima. To jest, one koje se brzo apsorbiraju i lako eliminiraju iz tijela. Takvi lijekovi uključuju diklofenak, ibuprofen, ketoprofen i njihove derivate, kao i selektivni protuupalni lijek movalis. Indometacin, piroksikam, ketorolak i njihovi analozi duže se eliminiraju iz tijela, smatraju se "teškim" lijekovima, pa ih pokušavaju propisati rjeđe, uglavnom onima koji imaju manji rizik od nuspojava iz bubrega, kardiovaskularnog sustava i želuca. Osim toga, s obzirom da u starijih osoba indometacin može uzrokovati razvoj mentalnih poremećaja, to se obično propisuje samo pacijentima mlade ili srednje dobi.

Drugi kriterij odabira je učinkovitost lijeka. Obično se terapijski učinak primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova razvija brzo, tijekom prva tri do sedam dana liječenja. Ako se za to vrijeme ne poboljša upotreba protuupalnog lijeka, treba ga promijeniti u drugu.

U ovom slučaju, diklofenak se smatra jednim od najučinkovitijih protuupalnih lijekova. Istina, mnogi pacijenti, pa čak i liječnici, preplašeni su pretjerano detaljnim sažetkom droge. Pogotovo onaj dio u kojem se u pravilu navode sve moguće komplikacije i nuspojave lijeka. Većina ljudi koji su pročitali sažetak misle da će sigurno imati sve navedene komplikacije. U međuvremenu, diklofenak nije gori od aspirina, koji mnogi ljudi piju bez razmišljanja. Samo apstraktno do diklofenaka napisano iskreno i detaljnije. I ove nuspojave javljaju se daleko od svih ljudi, čak i godinama uzimajući diklofenak ili njegove analoge.

2. Selektivni protuupalni lijekovi (droga movalis).

Selektivni protuupalni lijekovi - lijek Movalis - dizajnirani su da smanje broj nuspojava s dugotrajnim lijekovima. U reumatoidnog artritisa, movalis je gotovo jednako učinkovit kao i ostali nesteroidni protuupalni lijekovi, eliminira upale i bolove, ali ima najmanje kontraindikacija i uzrokuje manje nuspojava, osobito iz gastrointestinalnog trakta. Može se piti dugo vremena, s tečajevima u rasponu od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci pa čak i godina (naravno, samo pod nadzorom liječnika).

Movalis je jednostavan za uporabu - jedna tableta lijeka ili svijeća dovoljna je za cijeli dan, to jest, treba je uzimati jednom dnevno: ujutro ili noću. A za najoštrije slučajeve razvijen je Movalisov injekcijski oblik za intramuskularne injekcije.

U onim situacijama kada moramo brzo zaustaviti napad intenzivnih bolova u zglobovima, možemo koristiti movalis u obliku injekcije prvih 5-7 dana, a zatim prebaciti se na uzimanje sličnih tableta, koje će pacijent dugo vremena morati uzimati u budućnosti.

3. Kortikosteroidni hormoni (kortikosteroidi).

Kako bi se pružila brza pomoć oboljelima od reumatoidnog artritisa, mnogi liječnici, pogotovo inozemni, osim nesteroidnih protuupalnih lijekova, ne ustručavajte se propisati protuupalne kortikosteroidne hormone: prednizolon (također poznat kao lijek), triamcinolol (također poznat kao kenalog, polkortolon, triamsinolol, ko-coAc- isti metipred, medrol, depot-medrol), betametazon (aka diprospan, phosterone, celeston).

Među našim liječnicima postoje dva različito različita stajališta o uporabi hormonskih kortikosteroidnih lijekova. Neki liječnici nedvojbeno pozdravljaju njihovu uporabu u medicinske svrhe, dok drugi potpuno odbacuju i ignoriraju. Kao rezultat toga, pacijenti koji pokušavaju pratiti trendove “medicinske mode” potpuno su izgubljeni: jesu li takvi hormoni korisni za artritis ili štetni, mogu li se koristiti ili ne? Razgovarajmo zajedno.

S jedne strane, uporaba takvih hormona gotovo uvijek doprinosi jasnom poboljšanju stanja pacijenta. Odmah se bol u zglobovima smanjuje, jutarnja ukočenost nestaje, slabost i zimica nestaju ili opadaju. Naravno, takav brzi rezultat čini svakog pacijenta zahvalnim liječniku. A u uvjetima plaćene medicine, ova se zahvalnost često ojačava financijski - za takvo olakšanje, pacijent je spreman platiti novac, a mnogo toga - što je glavni poticaj za zapadnu i modernu plaćenu medicinu.

Nažalost, pacijenti koji uzimaju kortikosteroidne hormone često nemaju pojma da dobivaju snažan udarac za sve tjelesne sustave. Napokon, kortikosteroidi su hormoni stresa. I dok pacijent uzima te hormone, osjeća se dobro. Ali ako ih otkažete ili smanjite dozu, bolest doslovno udvostručuje ili utroje s osobom.

Vi svibanj pitati: možda, onda ne bi trebali otkazati hormone, ali i dalje ih uzeti sve vrijeme? Ne, to nije opcija. Činjenica da s vremenom kortikosteroidi više ne oslobađaju bol, kao ni na početku njihove primjene, to je pola problema. Najgore od svega, nuspojave od njihove uporabe postupno "akumuliraju".

Postoji nekoliko takvih nuspojava - kortikosteroidi doprinose razvoju kompleksa Itsenko-Cushingovog simptoma, u kojem se natrij i voda zadržavaju u tijelu s mogućim pojavom edema i povećanjem krvnog tlaka. Osim toga, takvi hormoni povećavaju razinu šećera u krvi do razvoja šećerne bolesti, pomažu u povećanju tjelesne težine, smanjuju imunitet, izazivaju pojavu čira na želucu i dvanaesniku u nekih bolesnika, povećavaju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka. Kod dugotrajne primjene kortikosteroida može doći do pojave akni, mjesečevog lica, menstrualnih poremećaja i razvoja hemoragičnog pankreatitisa. Kod nekih bolesnika javljaju se reakcije na živčani sustav: nesanica, euforija, agitacija (u nekim slučajevima, čak i uz razvoj psihoze), pojavljuju se napadaji vrste epilepsije. Štoviše, uz produljenu uporabu, ljekoviti kortikosteroidi potiskuju proizvodnju prirodnih hormona u tijelu.

Kao rezultat toga, prije ili kasnije dolazi vrijeme kada je, zbog nuspojava, pacijent prisiljen odbiti uzimanje kortikosteroidnih hormona. Ali to nije tako jednostavno. Tijelo više ne može bez unosa kortikosteroida izvana, a brzo smanjenje njihove doze dovodi do oštrog pogoršanja zdravlja i pogoršanja bolova u zglobovima. Stoga je potrebno postupno smanjivati ​​konzumirane hormonske doze, nekoliko miligrama tjedno. I konačni otkaz njihovog uklanjanja nekoliko mjeseci. Ali čak i uz tako postupno smanjenje doze hormona, proces se rijetko odvija bezbolno za tijelo.

Dakle, prije nego što pacijentu prepisujete hormonsku terapiju, liječnik mora težiti tri puta više od takvog liječenja - štete ili koristi. S moje točke gledišta, hormone treba propisati samo uz visoku aktivnost artritisa, uz "zakashlivanii" u analizi upalnih parametara (npr. Povećani ESR, ili ROE, iznad 40 mm / sat, s jakim povećanjem razine C-reaktivnog proteina, seromucoida i drugih pokazatelja ), posebice ako upala nije srušena nesteroidnim protuupalnim lijekovima i popraćena je jakim bolom i slabošću bolesnika.

I, naravno, hormone svakako treba propisati tijekom razvoja niza takozvanih sistemskih komplikacija artritisa - Felty sindroma, Stillovog sindroma, reumatske polimialgije, itd. To je, s jedne strane, liječnik nema pravo propisati hormone svima, ali ne bi trebao odbiti. njihove primjene u slučajevima kada su stvarno potrebni. Doista, u nekim situacijama, uporaba hormona može, bez pretjerivanja, spasiti život pacijenta. Stoga, pristup problemu njihove uporabe treba biti iznimno uravnotežen, i, naravno, također mora uzeti u obzir prisutnost kontraindikacija za hormonsko liječenje.

Metode fizičkog i mehaničkog djelovanja na imunološki sustav

1. Drenaža torakalnog limfnog kanala.

Tijekom ovog postupka, limfni sustav se uzima iz torakalne limfne cijevi kroz uređaj za drenažu. Dobivena limfa se stavi u centrifugu, a stanični sediment se odvoji od limfe pomoću centrifuge. Tada se tekući dio pročišćene limfe vraća kroz drenažu u limfni kanal. Na taj način se limfne stanice uklanjaju i uklanjaju iz produkata upale i staničnog razaranja, te iz vitalnih elemenata štetnih mikroorganizama. Terapijski učinak se javlja unutar 1-2 tjedna nakon dugotrajnog funkcioniranja drenaže. Međutim, nekoliko tjedana nakon uklanjanja drenaže, bolest se često ponavlja, zbog čega se drenaža torakalnog limfnog kanala danas rijetko koristi za liječenje artritisa.

2. Limfocitoza.

Tijekom limfocitoforeze, 2 vrste krvnih stanica - limfociti i monociti - se polako uklanjaju iz cirkulirajuće krvi pomoću centrifuge. Za 1 minutu moguće je očistiti 50-75 ml krvi, au ovom slučaju oko 11-13x1010 limfocita ukloniti u 4 sata od postupka. Kao rezultat, "reaktivnost" krvi se smanjuje i stupanj upale se smanjuje. Ova metoda je lakša drenaža torakalnog limfnog kanala, bolesnici je lakše toleriraju. No, to zahtijeva skupu opremu, tako da je cijena postupka visoka. Osim toga, limfocitofora također daje vrlo kratkoročan i plitak pozitivan učinak (samo nekoliko tjedana). Stoga metoda nije široko korištena i koristi se rijetko.

3. Plazmophoresis.

Tijekom plazmafereze mehanički uklonite velike količine krvne plazme koje sadrže reumatoidni faktor, imunološke komplekse, medijatore upale i druge patološke nečistoće. U isto vrijeme, donorska plazma ili albulin se ubrizgava u krvni tok pacijenta. Da bi se postigao potpuni terapijski učinak, u jednom ciklusu koji traje više od 5 sati, uklanja se velika količina plazme: oko 40 ml plazme za svaki kilogram tjelesne težine pacijenta. Tijek liječenja propisao je 15-20 postupaka tijekom 6 tjedana.

Kao rezultat postupka, dolazi do značajnog smanjenja broja imunoglobulina, ESR ili ESR i drugih elemenata upale; postoji jasno poboljšanje stanja pacijenta. Zbog tog učinka zahvata plazmafereza se može uspješno koristiti i kao adjuvantna terapija za primjenu osnovnih lijekova, a "u stanju mirovanja", dok osnovna terapija još nije imala vremena za djelovanje. Međutim, tijekom postupka mogu postojati neke komplikacije. Zadržavanje tekućine može se pojaviti u tijelu, može se pojaviti oteklina, a količina kalija i hemoglobina u krvi može se smanjiti.

Drugi minus plazmoforeze je relativno visok trošak postupka. Budući da pacijentu treba najmanje 15 postupaka za liječenje, takva terapija često zahtijeva vrlo visoke materijalne troškove. I opet, učinak postupka nije vrlo stabilan - bez istovremenog liječenja, tijelo se nakon nekoliko mjeseci vraća u svoje "početno stanje". Stoga, u idealnom slučaju, plazmaforezu treba dati pacijentu samo kao dio kombinirane terapije, u kombinaciji s osnovnim pripravcima.

4. Zračenje limfoidnog tkiva.

Tehnika se sastoji u sekvencijalnom zračenju limfoidnog tkiva (limfni čvorovi, slezena, timusna žlijezda) s dozama do 150-220 rad. Po prvi put, metoda je primijenjena 1980. godine. Nakon liječenja (do 4000 primjeraka po tečaju), bolesnici s reumatoidnim artritisom primijetili su jasno poboljšanje svog stanja, što u nekim slučajevima smanjuje broj kortikosteroidnih hormona i nesteroidnih protuupalnih lijekova, au nekim slučajevima čak ih i eliminira. Razdoblje poboljšanja nakon zahvata traje od 1 do 2 godine. No, u nekim slučajevima u procesu liječenja ili nakon zračenja pacijenti imaju neke komplikacije: mučninu, slabost, smanjenje broja leukocita u krvi, a ponekad i druge nuspojave.

Lokalno liječenje aktivnog reumatoidnog artritisa

1. Intraartikularno davanje kortikosteroidnih hormona.

Najčešće se kortikosteroidni hormoni ubrizgavaju u artritis u zglobu: kenalog, diprospan, hidrokortizon, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidi su dobri jer brzo i učinkovito suzbijaju bol i upalu u oticanju i oticanju zgloba. To je brzina kojom se postiže terapijski učinak - razlog zašto su injekcije kortikosteroida dobile posebnu popularnost među liječnicima.

Uvođenje kortikosteroidnih hormona u zglob pomaže pacijentu da preživi period posebno akutne upale pojedinih zglobova. Takve intraartikularne injekcije mogu značajno olakšati život pacijentu, čak iu teškim slučajevima reumatoidnog artritisa. Ali obično terapeutski učinak injekcije traje samo 3-4 tjedna. Tada upala ponovno počinje rasti.

To jest, takve injekcije nipošto nisu lijek za sve. Štoviše, ne mogu se činiti prečesto - inače će hormoni imati negativan utjecaj na cijelo tijelo. Stoga bi razmaci između takvih postupaka trebali biti najmanje 7-10 dana. I u jednom zglobu u zbroju, čak i uz velike intervale, nepoželjno je napraviti više od 5-8 hormonskih injekcija. Uostalom, prečesto ubrizgavanje hormona izaziva kršenje strukture ligamenata zglobova i okolnih mišića, postupno uzrokujući labavost zglobova i uništavanje hrskavice.

2. Laserska terapija.

Ova metoda ima blagi protuupalni učinak kod reumatoidnog artritisa. Laserska terapija se koristi kao zasebna metoda liječenja reumatoidnog artritisa, au kombinaciji s bazičnom terapijom.

Postoje dva načina izlaganja laserskom zračenju na tijelo pacijenta. U akutnoj fazi reumatoidnog artritisa, laser ne ozračuje pacijentove zglobove, već područje ulnarne vene - to jest, zračenje utječe na krv koja cirkulira unutar tijela. Vjeruje se da se nakon laserskog ozračivanja u tijelu javljaju razne pozitivne promjene: imunitet se normalizira, opskrba krvi organima i tkivima se poboljšava, upala se smanjuje, a centri infekcije se potiskuju.

U kroničnoj fazi bolesti (uz normalizaciju analiza i tjelesne temperature), laser izravno utječe na zglobove bolesnika s reumatoidnim artritisom. To se radi pod uvjetom da pacijent ima normalne testove i tjelesnu temperaturu. Poboljšanje nakon laserske terapije zabilježeno je u 80% bolesnika, iako se na početku liječenja javlja kratkoročno pogoršanje bolesti.

Općenito, najpovoljniji rezultati su uočeni u bolesnika s usporenim, blagim oblikom reumatoidnog artritisa. U teškim oblicima bolesti, laser je neučinkovit. Tijek liječenja sastoji se od 15-20 postupaka koji se provode svaki drugi dan.

Kontraindikacije za uporabu lasera su tumorske bolesti, bolesti krvi, hipertireoza, zarazne bolesti, fizička iscrpljenost, krvarenje, infarkt miokarda, moždani udar, tuberkuloza, ciroza, hipertenzivna kriza.

3. Krioterapija - izloženost lokalnom hlađenju.

Krioterapija je jedan od najboljih lokalnih tretmana za reumatoidni, psoriatični i reaktivni artritis, kao i za Bechterewovu bolest. Krioterapija se uspješno koristi u akutnoj i kroničnoj fazi reumatoidnog artritisa. Liječenje je praktički bezopasno i gotovo da nema kontraindikacija, ali zahtijeva pravilnost. Poboljšanje nakon krioterapije zabilježeno je u više od 80% bolesnika s reumatoidnim artritisom.

Postoje dvije glavne hardverske metode krioterapije: suha krioterapija (izlaganje ultra niskim temperaturama zraka, posebno korištenje kriozana), i "tekuća krioterapija" - izlaganje tijelu strujom tekućeg dušika.

Kada "tekuća krioterapija" na zahvaćenim zglobovima ili leđima usmjerava struju tekućeg dušika pod pritiskom, dušik isparava odmah i brzo hladi mjesto izlaganja. Kao rezultat ovog postupka moguće je postići izražen odgovor tijela i zahvaćenih zglobova - smanjuje se upala i oticanje zglobova, poboljšava cirkulacija krvi i metabolizam, smanjuje se bol. Tijek liječenja uključuje 8-12 postupaka koji se provode dnevno ili svaki drugi dan.

Pravilnim izlaganjem krioterapija tekućim dušikom gotovo da nema kontraindikacija i može se koristiti za liječenje starijih, oslabljenih bolesnika. Ne može se koristiti samo uz Raynaudov sindrom, neke aritmije i odmah nakon srčanog ili moždanog udara.

Tijekom suhe krioterapije goli pacijent se stavlja u posebnu prostoriju na vrlo kratko vrijeme - kriozaunu, gdje se isporučuje vrlo hladan zrak. Suha krioterapija ima manji lokalni učinak na upaljene zglobove pojedinog pacijenta, ali, jednako tekuća krioterapija, ima dobar učinak na opće stanje bolesnika s reumatoidnim artritisom - osobito kada pacijent ima veliku skupinu zglobova koji se odmah upale. Međutim, ceteris paribus, suha krioterapija u komercijalnim medicinskim centrima je obično mnogo skuplja od tekuće krioterapije, jer zahtijeva složeniju i skuplju opremu.

4. Ljekovite masti i kreme.

Ljekovite masti i kreme često se oglašavaju kao sredstvo kojim se jamči liječenje bolesti zglobova. Međutim, s artritisom, ljekovite masti mogu pacijentu donijeti samo malo olakšanje. Obično se kod reumatoidnog artritisa koriste masti na bazi nesteroidnih protuupalnih tvari (indometacin, butadion, long, voltaren-gel, fast-gel, itd.). Nažalost, ne djeluju tako učinkovito kao što bismo željeli - jer koža ne preskače više od 5-7% aktivne tvari, a to očito nije dovoljno za razvoj potpuno razvijenog protuupalnog učinka. Ali onda ove masti gotovo nikada ne uzrokuju one nuspojave koje nastaju uslijed interne uporabe nesteroidnih protuupalnih lijekova. To znači da su gotovo bezopasne.

Fizioterapijski tretman reumatoidnog artritisa

Masaža i bilo koji fizioterapijski postupci, s iznimkom krioterapije i lasera, za reumatoidni artritis se izvode samo kada se završi pogoršanje artritisa, a krvna slika se vrati u normalu. Uostalom, fizioterapija i masaža imaju stimulirajući učinak na tijelo, što je korisno za artritis, ali s artritisom može povećati upalu zglobova. Stoga se fizioterapija i masaža obavljaju isključivo pri normalnoj tjelesnoj temperaturi, dobri testovi krvi iu odsustvu crvenila i oticanja zglobova (crvenilo i oteklina ukazuju na nakupljanje patološke "upalne" tekućine u zglobu).

Još jednom naglašavam: masaža i gotovo svi fizioterapeutski postupci, izuzev krioterapije i lasera, apsolutno su kontraindicirani u slučaju srednje i visoke aktivnosti reumatoidnog artritisa, dok se zamjetna upala zglobova nastavlja! I tek nakon eliminacije pogoršanja može se nastaviti s mekom masažom i fizioterapijom kako bi se postiglo poboljšanje cirkulacije oboljelih zglobova, smanjenje njihove deformacije i povećanje njihove pokretljivosti.

U tu svrhu koriste se infracrveno zračenje, dijatermija, UHF, parafinski vosak, ozokerit i ljekovito blato. Ove vrste fizioterapije potiču opuštanje mišića i uklanjanje zglobne kontrakture, poboljšavaju prehranu oboljelih zglobova. Uspješno se primjenjuje i fonoforeza s lijekovima (npr. Hidrokortizon). Fonoforeza ima blagi protuupalni učinak na zglobove pacijenta.

Radioterapija se rjeđe koristi za reumatoidni artritis. Metoda uključuje izlaganje zahvaćenih zglobova malim dozama rendgenskih zraka. Male doze zračenja imaju izražen analgetski i protuupalni učinak i ne uzrokuju ozbiljne komplikacije. Ponekad se radioterapija koristi kako bi se pojačao protuupalni učinak osnovnih lijekova, čak i kod aktivnog reumatoidnog artritisa.

Dijeta za reumatoidni artritis

Dijeta za reumatoidni artritis je jedna od važnih komponenti liječenja. Neki pacijenti pokazuju jasnu vezu između aktivnosti upale i tolerancije na određene namirnice. Eksacerbacija artritisa nastaje kada jedete hranu koja je "alergična" tijelu, a njihovo otkazivanje dovodi do poboljšanja stanja. Najčešće, prema nekim znanstvenicima, pogoršanje upalnog procesa u reumatoidnom artritisu pridonosi konzumaciji kukuruza, pšenice, svinjetine, agruma, zobene kaše, raži, mlijeka i mliječnih proizvoda. To znači da bi svi ti proizvodi trebali biti, ako je moguće, ograničeni ili isključeni iz prehrane pacijenta s reumatoidnim artritisom. Preporučuje se konzumacija ribe, ribljeg ulja i drugih morskih plodova, povrća, voća, kokošjih jaja, biserno ječmenih i heljdinih prerađevina. Obroci bi trebali biti djelomični i učestali, 5-6 puta dnevno.

Poželjno kuhanje na pari. Pokušajte smanjiti korištenje soli i jesti što manje pržene ili dimljene hrane. Neki znanstvenici preporučuju da se pacijenti s reumatoidnim artritisom uglavnom prebace na dijetu broj 10 (vidi poglavlje 1).

Članak dr. Evdokimenko © za knjigu "Artritis", objavljenu 2003. godine.
Uređeno 2011. godine
Sva prava pridržana.